东风（十堰）汽车钢板弹簧有限公司“8·19”一般中
毒事故调查报告
2017年8月19日3时10分许，东风（十堰）汽车钢板弹簧有限公司发生一起煤气中毒事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约97.66万元（不包含事故处罚）。
事故发生后，东风（十堰）汽车钢板弹簧有限公司立即组织开展伤员抢救和善后处置，市公安、消防等部门收到事故信息后迅速赶赴现场开展事故处置，市安监局在接到事故报告后迅速安排人员赴现场核查事故，东风实业有限责任公司、十堰工业新区管委会积极介入，协调善后赔偿事宜。按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和市政府加强事故调查处理的工作要求,2017年8月29日，市政府批准成立了东风（十堰）汽车钢板弹簧有限公司“8.19”一般事故调查组。事故调查工作由市安监局牵头，市监察局、公安局、总工会、经信委、张湾区政府等单位派员参加，并邀请市检察院派员参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并针对事故暴露的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
事故发生单位为东风（十堰）汽车钢板弹簧有限公司（以下简称：东风板簧公司），公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码：914203008787678240，法定代表人：陈洪安，住所：十堰市风神大道17号，公司现有员工约110人，其中一线生产工人约70人，主要生产和销售汽车钢板弹簧产品。根据2014年8月12日签署生效的《东风（十堰）汽车钢板弹簧有限公司章程》，该公司为合资经营公司，由东风实业有限责任公司（甲方）与湖北雄腾实业集团有限公司（乙方）共同出资设立，注册资本2200万元人民币，甲乙双方分别占30%、70%；该公司董事长由乙方委派并为公司法定代表人，副董事长由甲方委派；设总经理一名，由乙方推荐出任，主持公司的生产经营管理工作，设副总经理兼党组书记一名，由甲方推荐出任；合资公司日常工作中重要问题的决定，由总经理和甲方出任的副总经理兼党组书记联合签署方可生效。根据2016年1月25日印发生效的《东风实业有限公司2016年一季度安委会关于不同股比子公司安全管理职责划分的相关决议》有关规定，该合资公司在安全生产管理方面，东风实业有限责任公司只接受参股公司的安全生产管理咨询、传达东风汽车公司管理要求、提出管理建议，但不纳入东风公司安全生产管理体系。
经调查认定，该合资公司由工商部门登记确认的股东分别为于俊奎、陈洪安，后者以公司法定代表人
、董事长、总经理身份负责合资公司的生产经营管理。陈洪安未依法持有企业主要负责人的《安全培训合格证》；吴远全由乙方委派担任副总经理，分
管生产、质量等工作，负责公司的日常生产管理，未依法参加安全生产培训；李衡军由甲方委派担任副总经理兼党总支书记，分管安全生产工作，证件过期未依法进行安全生产再培训；王勇任公司专职安全管理员，同时担负了公司综合部后勤保障等工作，实为公司兼职安全员，未依法参加安全生产培训，未持有企业安全管理人员的《安全培训合格证》。
（二）事故现场情况
经查，事故发生地点位于煤气站。该站是一栋独立的五层楼钢结构建筑，位于生产车间西北方，主要功能是利用煤炭燃烧和煤气发生炉水合作用产生煤气，通过压力管道传输为生产车间进行燃烧供热，处理汽车钢板弹簧器件。该站五楼是煤炭边料平台，平台中央东西向有1#、2#两个圆形进料口，直径约1米，从进料口搭梯可进入加煤仓。加煤仓位于四楼至五楼之间，呈四面型漏斗状，煤仓底部是加煤阀，煤仓呈半封闭状。三楼是煤气站控制室。经现场勘查，该站四、五楼等危险部位未依法设置与煤气中毒有关的安全警示标识或职业危害因素告知卡（牌），三楼控制室配备有一氧化碳检测仪、防毒面具等用品用具，墙壁上张贴有各岗位责任制、煤气发生炉相关操作规程。
十堰汽车
该站经环保部门、工业新区管委会责令要求改用天燃气供热，事故发生前该公司正在进行整改。该站
共有作业人员8人，站长为李春波，均持有相关特种设备作业证件；实行三班轮换作业制，白班为8时至16时，中班为16时24时，夜班为24时至次日8时。早班、夜班配备司炉工、仪表工、推煤工各一名，中班配置司炉工、仪表工各一名，每个班组指定一人担任班长。8月17日中班值班人员时发现右上加煤阀出现堵塞，此后至事故
发生时，该事故隐患未得到整改消除。8月19日事故发生时，该站班组为18日夜班人员，分别为司炉工曹飞、仪表工孔令虎、推煤工张方友，其中曹飞担任该班班长。
（三）行业监管情况
十堰市张湾区经济信息化和科学技术局（以下简称：张湾区经科局），根据《张湾区人民政府办公室关于印发<；张湾区经济信息化和科学技术局主要职责内设机构和人员编制规定>的通知》（张政办发〔2016〕71号），负责协调指导汽车、机械、冶金等十类工业行业管理，指导相关行业加强安全生产管理。该局经济运行科负责抓好工业企业安全生产相关工作；局党组成员、副局长、总经济师喻磊分管经济运行科，主任科员张龙具体负责抓好安全生产工作，工作人员李晓宇协助做好安全生产工作。
（四）属地监管情况
十堰工业新区管理委员会，（以下简称：市工业新区管委会），根据《十堰市乡镇（街办）安全生产
监督管理规范化建设指导意见》（十政办发〔2016〕30号）规定，负责东风板簧公司属地安全监管工作，内设的经济发展部负责抓好安全生产工作，联系东风公司及所属单位。2017年7月15日调整成立了综合安全（安全生产、消防、食品药品）领导小组，下设办公室，设在经济发展部。党工委委员、管委会副主任张齐志分管经济发展部，负责经信、安全生产工作，经济发展部部长刘小军主持经济发展部工作，负责领导小组办公室的日常事务，副部长余向东负责做好安全生产监督管理工作，三人均无有效的安全生产执法证件。
二、事故经过、事故报告、应急救援和善后处置、事故伤亡及直接经济损失情况
(一)事故经过
2017年8月19日0时，曹飞、孔令虎、张方友到煤气站接班。19日凌晨3时许，三人在控制室值班时，接生产车间停炉转热备①通知。曹飞随即将电捕焦和电捕轻电源关闭，并与张方友一同离开控制室，张方友前往生产车间关闭空压机，曹飞上四楼、五楼推煤，孔令虎在煤气站三楼控制室监控仪表。约10分钟后，张方友返回煤气站控制室后发现曹飞不知去向，二人感到情况不正常，遂迅速沿梯上四楼、五楼寻，到五楼后发现1#加煤仓口搭着一把梯子、仓内有较大煤气气味、曹飞未戴防毒面具、仰面倒在煤仓底部无知觉。在此情况下，张方友、孔令虎未按规定进行有毒气体检测、未戴防毒面具，进入施救未成功；之后，张方友爬出加煤仓到五楼平台寻绳子，返回后呼叫孔令虎用绳子把曹
飞绑住，发现孔令虎没有反应后立即站在五楼向下呼叫公司门卫保安；保安喻文龙听到后迅速赶到，二人配合用绳子把孔令虎从煤仓拉出送至地面，返回后无力拉出曹飞，遂放弃施救。曹飞约半小时后被119应急救援人员救出，后经医护人员确认死亡。
（二）事故报告情况
19日3时40分许，喻文龙和张方友将孔令虎抬到煤气站楼下地面后，喻文龙立即通过电话向保安班长吴秀珍、120、119报告了事故信息。吴秀珍随即向公司副总经理吴远全电话报告了事故。吴远全接报后迅速开车赶往事故现场，途中向公司总经理陈洪安报告了事故。8时30分许，吴远全向市安监局电话报告
①停炉转热备：为该公司技术用语，即操作煤气炉相关仪表使煤气生产暂停，停止向生产车间输送煤气，同时使煤气炉靠自然通风处于不熄火状态，期间产生的煤气从放散管燃烧排入空中。