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瑞的药理学和临床研究进展
秦风鸣祝力
（枣庄矿业集团公司中心医院，山东枣庄２７７０１１）
瑞芬太）雹（Ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ）药效强、起效迅速、副作用小、剂量容易控制，是新型麻醉性镇痛药。此药在１９９０年首先在人体中作试验，１９９６年在美国被批准用于临床、本文对其药理学、临床研究作一综述。
１瑞的临床药理学
１．１理化性质瑞的化学名称为３一ｆ４一甲氧羰基一４一陋一氧丙基）一苄氨基卜Ｌ－六氢吡啶｝丙酸甲基酯，属合成的阿片类药，结构类似于其他六氢吡啶衍生物。由于其化学结构中有独特的酯键，容易被血和组织中的非特异酯酶代谢。临床应用制剂为盐酸盐，呈白冻干粉剂，稀释后的瑞属于弱碱，ｐＫａ７．０７。冻干粉剂溶后只能保存２４小时，呈高度脂溶性，辛醇一水分配系数１７．９（ｐＨ７．４），因含有甘氨酸，不能用于椎管内”・２１。
１．２药代动力学符合三室模型，ｔ啦Ｏｔ（０．５～１．５）分钟，ｔ皿１３（５－８）分钟，ｔｌ口＾ｙ（ｏ．７－１．２）小时，Ｖｄｓｓ（０．２－０．３）Ｌ／ｋｇ，Ｖｄｃ（ｏ．０６～０．０８）Ｌ／ｋｇ，ＣＩ（３０－４０）ｍｌ・ｒａｉｎ。・ｋｇ－１，血浆蛋白结合率７０％～９０％，ｔⅣ２ｋｅｏｌ３分钟，负荷量后的药效峰值时间１６分钟，持续输注半衰期ｔ，／２ｅｓ（３～５）分钟㈣。静脉注射后起效快，分布容积小，能够快速再分布和清除，清除率是肝血流量的数倍，以肝外代谢为主，主要被红细胞和组织中的非特异酯酶代谢降解。主要代谢途径是脱酯，形成羧酸代谢物ＧＩ一９０２９１即瑞酸，代谢物９０％经肾脏排泄。肝肾功能衰竭并不影响其药代过程，但在肝功能衰竭的病人中应用时，由于此类病人对于阿片类药的敏感性增加，剂量应酌减，但恢复过程并不因此受影响；因代谢物主要经肾脏排泄。肾功能衰竭时可有蓄积。学龄儿童的药代学特点类似于成人，老年人起效减慢，敏感性增加，分布容积和清除率均减小，因此推荐老年人的负荷剂量应减少５０％，持续输注速度应减少２／３，老年人的个体变异性较大，术后苏醒过程可能会有延迟。性别对药代学无影响，容易通过胎盘，并很快被代谢。血浆胆碱酯酶水平的改变不影响其降解。
由于其独特的药代动力学特点，更适合输注。瑞输注后起效快、药效消失快、镇痛作用强，是真正的超短效及强效镇痛药。
１．３药效学与灿受体结合力强，与Ｋ、８结合力弱，可被纳洛酮拮抗、抑制切皮等伤害性刺激的Ｃ
ｐ５０是（４～６）ＩＸｇ／Ｌ，维持自主通气的Ｃｐ５０是（２～３）斗ｅｅｌ，使异氟烷ＭＡＣ值减少５０％的Ｃｐ５０是１．３７斗ｇ／Ｌ。老年人因敏感性增加，剂量应减为常用量的１／２～１乃１４】。以负荷量方式给药，瑞的镇痛性可为阿的２０～３０倍；以诱导意识消失比较，瑞的
效价为阿的１０一２０倍；以持续输注产生呼吸抑制的程度比较，瑞的效价为阿的１０倍。当复合６６％Ｎ２０时，瑞抑制切皮体动反应的ＥＤ５０为０．１“ｇ・ｋｇ一・ｍｉｎ～，持续输注瑞Ｏ．０４“ｇ・ｋｇ－，・ｍｉｎ。与阿０．７５斗ｇ・ｋｇ一－・ｍｉｎ一的抑制切皮体动反应率相同，即瑞是阿的２０倍。以抑制脑电功率谱５０％０ｃ５０）比较，瑞的效价是阿的１９倍。以降低异氟烷ＭＡＣ值５０％为指标，与瑞、和阿的效价比分别为１：１．２、１：１２和１：１／１６，即瑞与接近等效嘲。
２瑞的临床应用
２．１麻醉诱导及维持常用诱导剂量为静注（０．５～１）斗ｇ／ｋｇ继而输注（０．２－０．５）斗ｇ・ｋｇ－１‘ｍｉｎ－１，麻醉维持剂量（ｏ．１～１）斗ｇ・ｋｇ－ｋｍｉｎ一，当复合吸入麻醉药或异丙酚用于非心脏手术时（０．１～０．２５）斗ｇ・ｋｇ－１・ｒａｉｎ～，当吸入６６％
Ｎ２０时（Ｏ．３—０．６）斗ｇ・ｋ９１・ｍｉｎ－１，可有效抑制伤害性刺激引起的血流动力学反应并且术后能很快苏醒。瑞起效快，当输注或反复追加使用时，停药后药效能够很快消退，术后很少因呼吸抑制而需要纳洛酮拮抗ｍｑ。
Ｓｃｈｕｔｔｌｅｒｔ６１以瑞复合Ｎ２０用于腹部大手术时，以瑞１Ｉｘｇ／ｋｇ继而０．５仙ｇ・ｋｇ－１・ｍｉｎ‘１输注复合异丙酚诱导能有效抑制插管反应，以０．２５¨ｇ・ｋｇ－Ｉ．ｍｉｎ－－瑞复合６６％Ｎ２０、０．５％异氟醚能够维持术中血流动力学平稳，并且术后很快苏醒。Ｓｎｅｙｄ呲２瑞复合异氟醚用于腹部及妇科大手术时，以瑞２肛ｇ／ｋｇ继而０．４斗ｇ・ｋｇ。・ｍｉｎ。１输注复合异丙酚诱导能有效抑制插管反应，以０．２或０．４斗ｇ・ｋｇ－－・ｒａｉｎ。１瑞复合０．８％异氟醚维持麻醉术中血流动力学平稳，并且术后很快苏醒，拔除气管导管时间１６分钟。ＤｅｒｓｈｗｉｔｚｔｓＪ以瑞复合６６％Ｎ：０用于腹部及妇科大手术时，抑制手术刺激的ＥＤ５０为０．５２ｐｇ‘ｋｇ－１。ｒａｉｎ～，当瑞＜Ｏ．３灿ｇ‘ｋｇ。１‘ｒａｉｎ４时需要复合吸入异氟醚。
２．２全静脉麻醉全静脉麻醉时瑞负荷量（１—２）斗ｇ／ｋｓ，维持量（ｏ．１－１）卜ｇ・ｋｇ－１・ｍｉｎ～，追加量（ｏ．１～１）斗ｇＣｋ９１１１。Ｈｏｇｕｅｔ目／）Ｊ瑞１¨ｇ＆ｇ继而１斗ｇ－ｋ９１・ｍｉｎ。输注，复合异丙酚４．５ｍｇ・ｋｇ１．ｈ。１可以有效抑制插管反应。术中以瑞（ｏ．２５～４）斗ｇ。ｋｇ－１・ｍｉｎ～，复合异丙酚４．５ｍ
ｇ・ｋｇ。１・ｈ’１维持麻醉，术后能很快苏醒，拔除气管导管时间６～７分钟。ＰｈｉｌｉｐＩ目Ｐ．２瑞１斗ｓ／ｋｇ继而（０．５～０．２５）斗ｇ・ｋｇ。・ｍｉｎ。１输注复合异丙酚（２—９）ｍｇ・ｋｇ－１．ｈ。用于门诊手术，术中血流动力学平稳，拔除气管导管时间４分钟，Ａｌｄｒｅｔｅ评分达９分的时间为ｌＯ分钟。用于喉罩等保留自主呼吸的全静脉麻醉时，瑞应＜０．０５“ｇ・
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ｋｇ。１・ｍｉｎ～，同时应复合异丙酚（７．２～８．４）ｍｇ・ｋｇ。・ｈ～。Ｇａｕｎｄｍａｎｎ㈣将瑞复合异丙酚全静脉麻醉用于儿童，以瑞１¨ｇ，ｋｇ复合异丙酚（２－２．５）ｍｇ／ｋｇ诱导，以异丙酚３ｍｇ‘ｋｇ。１‘ｈ。复合瑞０．５斗ｇ・ｋｇ－ｚ・ｍｉｎ一维持麻醉，与吸入地氟醚比较，术后躁动较少，但自主呼吸恢复较慢，拔除气管导管时间１１分钟，离开恢复室时间为１７分钟。
２．３靶控输注全静脉麻醉所需的瑞靶浓度（２～４）斗ｇ／Ｌ，维持自主通气的靶浓度（０．３—０．６）斗ｇ，Ｌ【２】。Ｍｕｒｄｏｃｈｔ“】观察了２０例瑞复合４．５ｍｇ／Ｌ异丙酚靶控用于喉罩等保留自主呼吸的门诊手术，其中１２例能够保留自主呼吸，瑞的靶浓
度为１．６斗ｇ／Ｌ【（０．６～２．８）肛ｇ／Ｌ］，８例不能成功保留自主呼吸。其中有３例当瑞（０．６～０．８）斗ｇ／Ｌ时即不能维持自主呼吸，另２例则当瑞为（２．４～２．８）斗ｇ／Ｌ时仍有体动反应。因此，并不推荐用于保留自主呼吸的手术。
２．４镇静及镇痛最低有效镇痛浓度（ｏ．５～１）ｐｇ，Ｌ，维持自主通气的靶浓度（０．３—０．６）ｐｇ／Ｉ』“２１，以瑞（０．１±Ｏ．０５）¨ｇ・ｋｇ－ｈｍｉｎ。输注镇痛时并不影响通气和苏醒。全静脉麻醉后以瑞静脉镇痛时，个体间的药效学差异较大，当病人无痛或轻微痛时，７８％的瑞输注速率为（０．０５～０．１５）肛ｇ・ｋｇ－Ｉ．ｍｉｎ－Ｉ，５％的＜０．０５斗ｇ‘ｋｇ－１・ｍｉｎ～，１７％的＞０．１５斗ｇ‘ｋｇ－１‘ｍｉｎ＿１；瑞的镇痛剂量为０．０８６（０．０４～０．２６）斗ｇ・ｋｇ。１・ｍｉｎ一１１２ｑ３］。全静脉麻醉后以瑞病人自控镇痛时，在术后１８．９分钟时病人能达到满意镇痛，瑞镇痛浓度为２．０２斗ｇ／Ｌ１…。术后以瑞０．１¨ｇ・ｋｇ－１・ｍｉｎ一镇痛时，病人应有监护，以防止呼吸抑制的发生。
２．５术后镇痛因药代学具有超短效的特点，不论输注时间长短和剂量大小，一旦停药药效即能快速终止，在停药后（１０～１５）分钟自主呼吸即能恢复，很少因呼吸抑制而需要纳洛酮拮抗。但同时病人也很快就会感到疼痛，应当在停药前就给予其他的镇痛措施｛６，８。目，在手术结束前２５分钟给予０．１５ｍｇ或１５ｍｇ，在术后恢复期４２％～５１％的病人感到无痛或轻微痛，
２６％～３５％的病人感到很痛，９０％以上的病人在术后（２１．２７）分钟需要再次给予镇痛药（１６１。Ｆｌｅｔｃｈｅｒｔｔｌ比较了在手术结束前３０分钟分别给予０．１５或Ｏ．２５ｍｇ／ｋｇ的镇痛效果，术后首次需要镇痛药的时间分别是２６和３０分钟，的需量分别是０．１６和０．１０ｍｇ／ｋｇ，呼吸抑制有０和３例。就是说，即使０．２５ｍｇ／ｋｇ的也不能完全消除瑞麻醉后的急性疼痛，在腹部手术后３０分钟改为静脉或硬膜外镇痛，硬膜外镇痛的效果要优于静脉。
３副作用和不良反应
呼吸抑制程度与剂量相关，静注０。５儿ｇ／ｋｇ瑞后，呼吸抑制２５分钟达峰，１５分钟恢复。负荷量后以０．０５斗ｇ・ｋｇ－１・ｍｉｎ一－输注，呼吸抑制５分钟达峰值０８１。持续输注瑞（０．０５～０．１）斗ｇ・ｋｇ‘１・ｍｉｎ。可使分钟通气量下降５０％，但是持续输注（ｏ．５～２）斗ｇ・ｋｇ－２・ｍｉｎ。３小时，停药后１０分钟自主呼吸即能恢复１６３。
肌僵的发生与剂量和注药速度相关，因起效快，故较更多见，当剂量＜２ｐｇ／ｋｇ时，未见肌僵发生；静注（１－２）斗ｇ／ｋｓ继而输注（ｏ．２５—０．５）斗ｇ・ｋ旷１・ｍｉｎ一１复合异丙酚诱导时肌僵发生率ｌ％～１ｌ％，持续时间３．５分钟Ｍ；当靶浓度为１２斗ｇ／Ｌ时，肌僵发生率２０％～４０％ｔ２，４１。因此，应强调控制给药速度，在（３０～６０）秒内给予负荷量，或者先给肌松剂均能减少肌僵的发生。
循环改变与剂量相关，当剂量２“ｇ／ｋｇ时对血压和心率影响不大，≤１０斗ｇＣｋｇ时可以使血压下降ｏ％～４０％，心率仅轻微下降，≤５仙ｇＣｋｇ时无组胺释放。
４结语
瑞因结构中含有酯键易被血浆和组织中酯酶代谢，而具有起效快、清除快等特点，药代学特点很适于临床输注给药，不论输注时间长短停药后药效能够很快终止，而不需考虑术后恢复延迟问题。瑞的应用将为静脉麻醉带来更为广阔的前景。
参考文献
１ＢａｉｌｅｙＰＬ，ＥｇａｎＴＤ，ＳｔａｎｌｅｙＴＨ．Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｏｐｉｏｉｄａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｓ．ＩｎＭｉＨｅｒＲＤ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｆｉｆｔｈｅｄｉｔｉｏｎ，Ｃｈｕｒｃｈｉｌｌｌｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅ，２００１，２７３－３７６
２ＧｌａｓｓＰＳＡ，ＧａｎＴＪ，ＨｏｗｅｌｌＳ．Ａｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓａｎｄｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｅｓｏｆｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ。ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，１９９９，８９：Ｓ７～Ｓ１４
３ＧｌａｓｓＰＳＡ，ＨａｒｄｍａｎＤ，ＫａｍｉｙａｍａＹ，ｅｔａ１．Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒ
ｙｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｆｉｃｓａｎｄｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｓｏｆａｌｌｕｌｔｒａ－ｓｈｏｒｔ—ａｃｔｉｎｇｏｐｉｏｉｄ：ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ（Ｇ１８７０８４Ｂ）．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，１９９３，７７：１０３１－１０４０
４ＤｒｏｖｅｒＤＲ。ＬｅｍｍｅｎｓＨＩＭ．Ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃａｎｄｐｈａｒｍａ—ｅｏｋｉｎｅｔｉｃｓｏｆｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌａｓａｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔｔｏｎｉｔｒｏｕｓ—ｏｘｉｄｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａｆｏｒｅｌｅｃｔｉｖｅａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９９８，８９：８６９－８７７
５ＬａｎｇＥ，ＫａｐｌｉａＡ，ＳｈｌｕｇｍａｎＤ，ｅｔａ１．Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｉｓｏｆｌｕｒａｎｅｍｉｎｉｍａｌａｌｖｅｏｌａｒｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｂｙｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９９６，８５：７２１－７２８
６ＳｃｈｕｔｆｌｅｒＪ，ＡｌｂｒｅｃｈｔＳ，ＢｍｉｖｉｋＨ。ｅｔａ１．Ａｃｏｍｐａｒｉｓｉｏｎｏｆｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌａｎｄａｆｅｎｔａｎｉｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｍａｊｏｒａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｎｅｓｔｈｓｉａ，１９９７，５２：３０７～３１７
７ＳｎｅｙｄＪＲ，ＣａｍｕＦ，ＤｏｅｎｉｃｋｅＡ，ｅｔａ１．Ｒｅｍｆｆｅｎｔａｎｉｌａｎ
ｄｆｅｎｔａｎｙｌｄｕｒｉｎｇａｎｅｓｔｈｅｓｉａｆｏｒｍａｊｏｒａｂｄｏｍｉｎａｌａｎｄｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｃａｌｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｎｏｐｅｎ，ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙ．ＥｕｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００１，１８：６０５－６１４
８ＤｅｒｓｈｗｉｔｚＭ，ＲａｎｄｅｔＧＩ，ＲｏｓｏｗＣＥ，ｅｔａ１．Ｉｎｉｔｉａｌｃｌｉｎｉｃａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ，ａｎｅｗｏｐｉｏｉｄｍｅｔａｂｏｌｉｚｅｄｂｙｅｓｔｅｒａｓｅｓ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，１９９５，８１：６１９－６２３
９ＨｏｇｕｅＣＷ，ＢｏｗｄｌｅＴＡ，Ｏ’蛔Ｃ，ｅｔａ１．Ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｏｔａｌｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎｅｓｔｈｅｓｉａｗｉｔｈｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌａｎｄｐｍｐｏｆｏｌｆｏｒｅｌｅｃｔｉｖｅｉｎｐａ－ｔｉｅｎｔｓｕｒｇｅｒｙ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，１９９６，８３：２７９－２８５
１０ＧａｎｎｄｍａｎｎＵ，ＥｉｃｈｎｅｒＵＡ，ＷｉｌｈｅｌｍＷ，ｅｔａ１．Ｔｏｔａｌｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｒｉｅｓ—ｔｈｅｓｉａｗｉｔｈｐｒｏｐｏｆｏｌａｎｄｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｗｉｔｈ８ｄｅｓｆｌｕｒａｎｅ—ｎｉ
ｔｒｏｕｓｏｘｉｄｅｉｎｈａｌａｔｉｏｎａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．ＡｃｔａＡｎｅｓｔｈＳｃａｎｄ，１９９８，４２：８４５～８５０
１１ＭｕｒｄｏｃｈＪＡＧ，ＨｙｄｅＲＡ，ＫｅｎＮＧ．Ｔａｒｇｅｔ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｗｉｔｈｐｒｏｐｏｆｏｌｆｏｒｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｌｙｂｒｅａｔｈｉｎｇｄａｙ—ｃａｓｅｐａ－
基层医学论坛２００６年第１０卷第３期Ｂ版
ｔｉｅｎｔｓ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，１９９９，５４：１０２８～１０３１
１２ＢｏｗｄｌｅＴＡ，ＣａｍｐｏｒｅｓｉＥＭ，ＭａｙｓｉｃｋＬ，ｅｔａ１．Ａｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌｆｏｒｅａｒｌｙｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，１９９６，８３：１２９２～１２９７
１３ＢｏｗｄｌｅＴＡ，ＲｅａｄｙＬＢ，ＫｈａｒａｓｃｈＥＤ，ｅｔａ１．Ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎｔｏ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｐｉｄｕｒａｌｏｒｐａｔｉｅｎｔ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎａｌｇｅｓｉａｗｉｔｈｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉＩａｎｄｐｍｐｅｆｏｌｆ
ｏｒａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ．ＥｕｒＪＡｎａｅｓｔｈ，１９９７，１４：３７４—３７９
１４ＳｅｈｒａａｇＳ，ＫｅｎｎｙＧＮ，ＭｏｈｌＵ．Ｐａｔｉｅｎｔ～ｍａｉｎｔａｉｎｅｄｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌｔａｒ—ｇｅｔ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｆｕｓｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒａｎｓｉｔｉｏｎｔｏｅａｒｌｙｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｎ－ｔｒｏｌｌｅｄｉｎｆｕｓｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒａｎｓｉｔｉｏｎｔｏｅａｒｌｙｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｌｌ，１９９８，８１：３６５—３６８
１５ＫａｌｌａｒＳＫ，ＨｕｒｔＴＷ，ＷｅｔｃｈｌｅｒＢＶ，ｅｔａ１．Ａｓｉｎｇｌｅｂｌｉｎｄｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ
ｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌａｎｄａｌｆｅｎｔａｎｉｌｆｏｒ
ｏｕｔｐａ－
ｔｉｅｎｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９９４，８１：Ａ３２
１６ＫｏｃｈｓＥ，ＤｅｒｕｙｃｋＤＣＬ，ＲａｕｈａｌａＶ，ｅｔａ１．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔ
ｉｖｅｐａｉｎｍａｎａｇｅ—
ｍｅｎｔａｎｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ－ｂａｓｅｄａｎｅｓｔｈｅｓｉａｗｉｔｈｉｓｏｆｌｕｒａｎｅ
ｏｒｐｍｐｏｆｏｌｆｏｒｍａｊｏｒａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０００，８４：
１６９～１７３
１７ＦｌｅｔｃｈｅｒＤ，ＰｉｎａｕｄＭ，ＳｃｈｅｒｐｅｒｅｅｌＰ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｉｎｔｒｓｖｅｎｏｕｓ
Ｏ．１５ｖｅｒｏｕｓＯ．２５ｍｇ／ｋｇｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｒｐｈｏｎｅｆｏｒｉｍｍｅｄｉａｔｅｐｏｓｔｏｐ－
ｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａａｆｔｅｒｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ－ｂａｓｅｄａｎｅｓｔｈｅｓｉａｆｏｒｍａｊｏｒｓｕｒｇｅｒｙ．瑞虎5论坛
ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０００，９０：６６６－６７１
１８ＢａｂｅｎｃｏＨＤ，ＣａｎａｒｄＰＦ，ＧｒｏｓｓＪＢ．Ｔｈｅｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｅｆｆｅｃｔｏｆａ
ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌｂｏｌｕｓｏｎｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｙｃｏｎｔｒ０１．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０００，９２：３９３－
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（收稿日期：２００５—１２—２４）一氧化氮新生儿持续肺动脉高压的研究概况
罗远战
（北流市民乐镇中心卫生院，广西北流５３７４０３）
肺动脉高压（ＰＨ）是众多心肺疾病发生发展过程中重要的病理生理环节，严重影响疾病的转归及预后，是新生儿期青紫的重要原因，病死率高达５０％ｔ”。在过去４０年，尽管人们对肺循环有了较多了解，但对似乎具有相同程度的ＰＨ患儿却出现不同的结果仍感到困惑。上世纪７０年代血管扩张药物的临床使用人们受到很大鼓舞，但后来发现口服钙通道阻滞剂并不总是有效。自上世纪９０年代以来，由于前列环素和一氧化氮（ＮＯ）应用于临床，使口服钙通阻滞剂无效的ＰＨ患儿又看到生存的希望ｉ２］。现将有关文献综述如下。
１Ｎｏ的生物合成、代谢及作用机制
１．１内源性ＮＯ的生物合成、代谢ＮＯ存在于许多种属包括人在内的许多组织细胞中，由内皮细胞产生，其合成是体内Ｌ一精氨酸的末端胍基氮原子通过ＮＯ合成酶（ＮＯＳ）催化而生成１３］。ＮＯ具有很强的亲脂性，可以很快扩散人邻近血管平滑肌细胞，激发细胞内可溶性鸟苷酸环化酶使环鸟酸（ｃＧＭＰ）升高，ｃＧＭＰ又激活蛋白激酶Ｇ，增加细胞膜ＣａＺ＋一ＡＴＰ酶活性，使细胞内游离ＣａＺ＋浓度降低，导致肌球蛋白轻链激酶活性降低，肌球蛋白轻链脱磷酸化松弛平滑肌。
１．２肺内ＮＯ的调节及作用机制肺内ＮＯ的生理作用主要是对肺内血管平滑肌张力和气道平滑肌张力的调节。ＮＯ具有亲脂性和易于在细胞间扩散，可以很快通过肺泡壁弥散入肺内阻力性小血管壁平滑肌，包括小动脉和小静脉，使血管松弛扩张。Ｆｒｏｓｔｅｌｌ等１４１报道，在人为诱发的成年羊肺动脉高压征时，吸人ＮＯ气体可以产生持续的、选择性的扩张肺血管作用，且随着ＮＯ浓度的增加，肺动脉压和肺血管阻力可下降５０％以上。Ｄｕｐｕｙ等【ｍ报告乙酰甲胆碱诱发豚鼠气道痉挛后，吸入ＮＯ可立即减少气道阻力，提高肺顺应性，改善肺通气一灌流，降低肺血管阻力。
此外，ＮＯ还参与肺内炎症反应过程和局部免疫。ＮＯ直接
作用是通过形成过氧化物——过氧化亚硝酸根而产生的细胞毒性杀伤作用，有助于抑制细胞繁殖和病毒复制。
２Ｎ０降低ＰＨ的机制
ＮＯ是简单小分子物质，具有一额外电子，其化学性质活跃且不稳定，半衰期仅３～５秒。可溶于水和脂肪，能自由弥散于细胞周围。ＮＯ与Ｏ：和过氧化亚硝酸根均为强氧化剂，其潜在的毒性远比ＮＯ大，并且对肺脏有毒性作用。ＮＯ是亲脂性内皮衍生舒张因子，可激活可溶性鸟苷酸环化酶并生成环磷酸鸟苷（ｃＧＭＰ）。
ｃＧＭＰ介导血管平滑肌的舒张，调节局部血流，并降低血管对缩血管物质的反应性翻。吸入的ＮＯ通过肺气血屏障后迅速与血中血红蛋白的血红素结合，生成亚硝基血红蛋白而失活；后者很快被氧化生成高铁血红蛋白（ＭｅｔＨｂ），经肾代谢后以ＮＯｓ－的形式从尿中排出。因此，ＮＯ吸人能选择性作用于肺血管，使肺动脉压及肺血管阻力降低，而体动脉压和外周血管阻力不受影响；肺血管扩张后，血流灌注增加，肺内分流降低，改
善了通气／血流失调和气体交换，提高了氧合。
３临床应用
近年来研究发现，ＮＯ可降低肺动脉压压力。Ｒｏｂｅｒｔｓ等同应用（２０～８０）×１０’６ＮＯ９例ＣＨＤ患儿发现，在吸入２１％～３０％氧时，可使肺动脉压和肺血管阻力显著下降。Ｂｅ
ｇｈｅｔｔｉ等１７］报告９例ＣＨＤ手术后应用吸入ＮＯ肺动脉高压，在吸入１５ｘ１０。６ＮＯ后，肺动脉压由６．８ｋＰａ（５１ｍｍＨｇ）下降至４．１ｋＰａ
（３１ｍｍＨｇ），相应地动脉血氧分压由２１．１ｋＰａ（１５８ｍｍＨｇ）上升到３０．８ｋＰａ（２３１ｍｍＨｇ）。徐衍梅等［ｓｌ对１２例ＣＨＤ合并ＰＨ患
儿予以吸入ＮＯ，吸人浓度在（３５—５５）ｘ１０。时，可显著降低肺动脉压力（Ｐ＜０．０５），而对主动脉压力无影响。孙眉月等啊
基层医学论坛２００６年第１０卷第３期Ｂ版２５７