热点1 互联⽹的发展引发保险理赔新案件
随着互联⽹时代的快速到来，出现了⼀些保险理赔新案件。例如，互联⽹保险⽅⾯，出现⾼现⾦价值业务、保险公司跨界业务、⾮法经营互联⽹保险业务等问题亟需进⾏整治。⽹约车服务发展迅猛，消费者可以通过⼿机等智能设备，登陆⽹约车平台，预约代步⼯具。随之⽽来的车辆⾏驶的危险性有所增加，就涉及到车辆营运风险的分担问题。相关的还有⽹约车驾驶⼈的监管及乘客的安全意识的提⾼等问题。
典型案例：⽹约车出事故，⽹约车平台需要担责。
北汽e系列改奔驰 2016年6⽉17⽇，在北京市海淀区⼩营西路⽑纺路东向西，廖某驾驶⼩客车在由东向西⾏驶，因机动车道上因车辆拥堵停驶等待过程中，⾃⾏车⾏驶⼈秦某亦由东向西⾏驶过廖某车辆右侧时，廖某车内乘客颜某开启右后车门与秦某发⽣碰撞，造成秦某⼈⾝及财产损害。该事故经公安机关交通管理部门认定廖某负全部责任。秦某诉⾄法院，请求法院判令廖某、廖某车辆的保险公司及⽹约车平台公司、乘车⼈共同承担赔偿责任。
法院结合查明的事实及双⽅的意见认为，赔偿的主体系本案争议的焦点，⾸先“⽹约车”作为以家庭⾃⽤车辆进⾏营运的形式，在交通事故中造成他⼈⼈⾝、财产损害的，交强险、三者商业险是否应当承担赔偿责任；其次，⽹约车驾驶⼈及⽹约车平台的营运⼈应如何承担责任；再次，乘客在乘坐车辆过程中，因过错造成他⼈⼈⾝，财产损害的是否应当承担赔偿责任。
法院根据事故发⽣的原因⼒及避免危险发⽣的控制⼒等确定，颜某与滴滴出⾏公司对超出交强险部分各承担50%的赔偿责任。判决交强险保险公司在交强险范围内赔偿乘客秦某医疗费、营养费等1.3万余元; 颜某与滴滴出⾏公司分别赔偿秦某4000余元。
该法院判决在社会上引起了较⼤反响，在保险业内引起⼴泛关注，有关专家就⽹约车保险提出了建议。
热点2 保险理赔诉讼争议解决规则⽇渐清晰
在保险理赔纠纷诉讼案件中，双⽅当事⼈争议较⼤，意见相左。涉及的法律问题主要有当事⼈是否履⾏明确告知义务，保险⼈如何履⾏好代位求偿权，退保应退回多少保险费，⽹络投保如何保障投保⼈的权益，何种情形下保险公司不承担商业三者险赔偿责任，全车盗抢险的赔偿范围，如何判定车辆⾃燃，准驾车型不符、车辆未年检引起的理赔纠纷等问题。2016年在最⾼院和多家中级⼈民法院发布的典型案例中就涉及到传统保险理赔纠纷的部分法律问题，为类似的案件处理提供了可资借鉴的规则
样本，⼤⼤增强了法律规则的可预测性和对⼈们⾏为的指导性，正义正以看得见的⽅式悄然落地。
典型案例⼀：豪车运输途中烧毁保险公司代位求偿200万胜诉
⽇前，两辆满载豪车的物流运输货车在途中失⽕，包括保时捷卡宴、宝马740、奥迪Q6、Q5等在内的⼏辆豪车被烧毁，保险公司在向被保险⼈理赔后，将物流公司起诉⾄⼈民法院，要求⾏使保险⼈代位求偿权。
原告某保险公司起诉称，因被告某物流公司承运的两辆载满汽车的物流运输货车，在沪昆⾼速上发⽣燃烧事故，造成了投保⼈委托被告某物流公司运输的商品车保时捷卡宴、宝马740等车辆被烧毁，该商品车已在原告公司投保，原告在向被保险⼈理赔后，现向被告⾏使代位求偿权，诉⾄法院请求判令被告向原告⽀付车辆损失费2078417.5元。
被告某物流公司辩称，在运输过程中确实发⽣了货车起⽕事故，但这是不可抗⼒，不是我⽅主观故意所为，⽽且我⽅也在另⼀保险公司投保，故我⽅现在没有⽀付义务。⽽且被告不是本案的承运⼈，被告将车辆运输⼯作委托给第三⽅魏某所属的⼀物流公司运输。故不同意原告的.诉讼请求。
法院经审理认为，因第三者对保险标的的损害⽽造成保险事故的，保险⼈⾃向被保险⼈赔偿保险⾦之⽇起，在赔偿⾦额范围内代位⾏使被保险⼈对第三者请求赔偿的权利。法院认为，由于某汽车公司
与某物流公司存在直接的运输合同关系，某保险公司在履⾏理赔义务后依法取得了某汽车公司相应的权利，其有权依据运输合同直接向某物流公司主张赔偿。某物流公司在承担赔偿责任后，其与第三⽅之间的关系可以另⾏解决。最后法院判决被告某物流公司给付原告某保险公司赔偿⾦2078417.5元。
典型案例⼆：⽼年代步车发⽣交通事故担多少责?
梁某看望完住院的⽼伴，骑着⽼年代步车刚从医院出来就被⼀辆⼩客车撞伤，后经鉴定构成⼋级伤残。因梁某所骑的⽼年代步车经鉴定为三轮摩托车属于机动车，⽽梁某却没有摩托车驾驶证，已构成⽆证驾驶机动车，故交警认定梁某负事故的次要责任，⼩客车驾驶⼈负事故主要责任。 梁某将⼩客车驾驶⼈及⼩客车投保交强险的保险公司起诉到地区法院，梁某认为其骑的⽼年代步车是⾮机动车，⾃⼰不应负事故责任，应由⼩客车驾驶⼈负事故全部责任，故要求⼩客车驾驶⼈与保险公司赔偿其各项损失共计20余万元。
10月新一轮限号 法院经审理认为，梁某所骑的⽼年代步车为电动三轮车，车辆经过鉴定已达到《机动车运⾏安全技术条件》关于“摩托车”的规定，属于机动车，⽽梁某没有摩托车的驾驶资格，属于⽆证驾驶机动车，交警认定其负事故次要责任，故法院认定保险公司在交强险限额内先⾏赔偿梁某的损失，对于梁某超出交强险的损失，由⼩客车驾驶⼈承担70%的赔偿责任，⽽梁某⾃⼰也要⾃⾏负担30%的损失。
热点3 打击保险欺诈多措并举
保险欺诈是保险业重点打击对象，多家保险公司联合公安等部门共同开展反保险欺诈⼯作。车险以外，健康险也是骗赔案的多发区。据了解，在投保客户中，存在带病投保⽽不如实告知的情况，出险后有的还与医院串通进⾏多报销，市场上还曾出现重疾患者在出险前在多家保险公司购买⼤额重疾险，存在骗保嫌疑。2016年新年伊始，中国保监会发布了《中国保监会关于印发车险反欺诈数据规范的通知》，从顶层设计的⾓度，为车险反欺诈数据规范和采集⼯作指明了⽅向。中国保险信息技术管理有限责任公司将按照统⼀的数据规范，向全国各保险公司采集车险反欺诈数据，建设“车险反欺诈信息系统”。全国范围内利⽤车险信息共享的“⼤数据”优势联合打击车险欺诈⾏为的⼤幕正式拉开。
保监会还推出了车险反欺诈数据规范，包括《车险反欺诈数据元》和《车险反欺诈代码集》。推动保险业运⽤信息技术防范保险欺诈风险，提⾼车险反欺诈信息数据的规范性、准确性和完备性，保监会多地市开展专项⾏动，重点防范打击故意制造保险事故或伪造保险事故、伙同汽修⼚夸⼤事故损失、故意提供虚明⽂件、先出险后投保、顶包欺诈等五类常见车险⾏为。
⼤数据不仅提⾼了保险业经营服务效率，也成为保险业防范违法违规⾏为的重要武器。11⽉21⽇，中国保信联⼿蚂蚁⾦服共同防范保险欺诈，并将以车险和健康险为突破⼝，建⽴反欺诈平台。
典型案例：酒驾调包被查企图骗赔被拘
某⽇，⼀保财险理赔⼈员与当地公安局派出所民警紧密配合，成功查获⼀起酒驾调包肇事逃逸保险
骗赔案，案值近13万元。
铃木liana日产汽车一季度在华销量公布 当天夜晚11时许，95518接到许某报案，称其当晚10点20分左右，驾车⾏驶在⾼架桥岔路⼝70M处，因对⾯驶来的⼀辆商务车⼤灯太亮，视线在强光照射下模糊不清，为避免迎⾯碰撞，凭感觉往右猛打了⼀把⽅向不幸撞断了道路右侧护栏，造成护栏和本车受损。许某告知95518，当地派出所民警已到达现场，正在处理事故。海盐⼈保财险理赔查勘员⼩范接到查勘指令后，随即联系报案⼈许某核实情况，并驱车赶往出险地。
在事故现场，⼩范发现受损的是⼀辆奔驰轿车。根据许某的陈述，⼩范了解到，许某不是车主，车主是鲁某，许某与鲁某是连襟关系，车是许某向鲁某借⽤的，他是送朋友回家的途中发⽣了交通事故。从许某的陈述和车辆碰撞的痕迹来看，此案似乎并没有什么问题，按照正常⼿续，经许某同意，⼩范通知修理⼚值班⼈员将车拖⾄修理⼚，第⼆天对车辆进⾏估损。
帕萨特质量 次⽇中午12时左右，⼩范接到派出所民警电话，民警告知他，经调取当天事发路段的监控录像，晚上10时⾄11时并没有如许某所说的商务车经过，事发时，奔驰车呈现明显加速和⽅向打偏的状况，此案可能有假。得知这⼀消息，⼩范⽴即通知修理⼚暂停拆卸受损车辆，并与民警商量调查⽅案。下午，许某被传唤⾄派出所，民警向其出⽰了监控录像资料和事发当时他与鲁某的通话记录，在证据和政策攻⼼下，许某交代了替酒后驾车肇事逃逸的鲁某“顶包”，企图编造谎⾔掩盖酒驾事实从⽽骗取保险赔款的违法经过。真相⼤⽩后，鲁某和许某分别受到拘留处罚，该保险索赔案件也被注销。
热点4 保险消费者权益得到更好保护
今年以来，保险消费者权益得到更好保护。
7⽉26⽇，为保护保险消费者合法权益，⽅便众理赔，避免出现保险公司在意外险理赔过程中要求理赔当事⼈提供“⾮打架⽃殴受伤证明”等不合理证明资料的问题，中国保监会发布了《关于进⼀步规范保险理赔服务有关事项的通知》。
10⽉13⽇，互联⽹保险⽅⾯，中国保监会联合⼗四个部门印发了《互联⽹保险风险专项整治⼯作实施⽅案》，重点对⾼现⾦价值业务、保险公司跨界业务、⾮法经营互联⽹保险业务这三⼤“乱象多发地”进⾏整治。
11⽉14⽇，为进⼀步推进保险纠纷诉调对接机制建设，充分发挥该机制的功能与作⽤，最⾼⼈民法院与中国保监会联合发布《最⾼⼈民法院、中国保险监督管理委员会关于全⾯推进保险纠纷诉讼与调解对接机制建设的意见》。主要从加强平台建设、规范运作程序、创新⼯作机制、强化措施保障、加强引导与宣传教育等⽅⾯对保险纠纷诉调对接机制建设进⾏规范。
多家公司积极响应，纷纷表⽰愿意将更多的保险赔案转由调解解决。在总部层⾯的则确定了由法律合规部门负责平台的搭建和对系统内此项⼯作的指导，相关的承保、理赔及业务处理部门配合；在分
美国汽车网站公司层⾯则是确定了相应的岗位和⼈员，并开展了必要的培训。从保险公司⼀⽅来说主要就是减少被保险⼈的举证要求，简化调解的流程，缩短纠纷处理的时间等。相信经过业内⼈⼠的多年努⼒，诉调对接机制将对保险法治进步起到积极⽽深远的影响。
典型案例：运⽤合理期待原则调解重⼤疾病保险合同纠纷
2004年4⽉28⽇，投保⼈王某以⾃⼰为被保险⼈投保了⼀份H保险公司的重⼤疾病保险，保险⾦额为20000元，受益⼈为其⼉⼦王某某，合同⽣效⽇为2004年5⽉1⽇。
2015年5⽉5⽇，被保险⼈被⾸都医科⼤学附属安贞医院诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全并伴有升主动脉扩张，后在安贞医院进⾏了主动脉瓣机械瓣膜置换术。出院后被保险⼈向H保险公司申请重⼤疾病保险⾦理赔，H保险公司以被保险⼈进⾏的主动脉瓣机械瓣膜置换术⾮开胸⼿术为由拒付重⼤疾病保险⾦。被保险⼈不服拒赔决定，认为保险公司仅以⼿术⽅案是否经过开胸或者开腹来决定该疾病是否为重⼤疾病不符合消费者投保⽬的，向河北省保险⾏业协会消费者权益保护中⼼投诉。
消保中⼼接到投诉后，积极联系H保险公司，H保险公司认为王某进⾏的主动脉瓣机械瓣膜置换⼿术，未实施开胸故该疾病不在重⼤疾病保险保障范围内。消保中⼼⼈民调解员⾛访其他会员公司，征询法院等司法机关意见，形成了调解⽅案，综合认定，王某所投保险为重⼤疾病保险，⽽不是重⼤疾病⽅式保险，以被保险⼈投保时的⼿术⽅式来界定被保险⼈是否在重⼤疾病保险保障范围内，不
符合医学发展的客观规律。因此，当保险合同当事⼈就合同内容的解释发⽣争议时，应以被保险⼈对于合同缔约⽬的的合理期待为出发点对保险合同进⾏解释。H保险公司以合同约定⼿术⽅式来判断是否为重⼤疾病有失公平，H保险公司认可消保中⼼的调解⽅案和理赔思路，认为随着医疗⽔平的提⾼，保险条款亦应符合现代医疗发展的规律和⽅式，遂与保险消费者达成了调解协议，并在短期内积极理赔，补偿消费者在此次⼿术中的重⼤损失。
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