2017年3月10日14点50分左右，青岛盛泰电梯有限公司在市北区重庆南路209号青岛德宝佳汽车销售服务有限公司安装电梯（特种设备）时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），市北区人民政府依法成立了由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、区市场监管局组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院等单位参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，对事故性质的认定取得了一致意见：
一、事故相关单位及现场情况
（一）事故相关单位及有关人员情况
1、电梯安装施工单位：青岛盛泰电梯有限公司（以下简称：盛泰电梯公司），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：黄岛区北江路18号2单元102室，法定代表人曹友桥，注册资本：陆佰万元整，营业期限：2006年7月31日至2056年7月30日，经营范围：乘客电梯安装、载货电梯安装等，具备山东省质量技术监督局核发且有效的乘客电梯安装B级许可证和载货电梯C级许可证，主要负责人、安全管理人员的特种设备作业人员证照齐全。
2、电梯采购单位：青岛德宝佳汽车销售服务有限公司（以下简称：德宝佳汽车公司，原名称：青岛胜驰宝宝马4S店，于2017年3月6日变更企业名称），类型：杜世岩，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：陆仟万元整，住所：青岛市市北区重庆南路209号，经营范围：汽车销售等。
3、相关单位之间的关系：德宝佳汽车公司于2016年11月12日与盛泰电梯公司签订了《电梯设备买卖安装合同》，约定盛泰电梯公司为德宝佳汽车销公司提供并安装2台货梯、1台客梯，电梯设备及安装总价款为75.17万元，并在合同中明确了双方的安全管理职责。青岛汽车
4、郑德峰，盛泰电梯公司安装队长，负责德宝佳汽车销公司的电梯安装现场劳务工作。
5、滕召聚，无工作单位，该起事故电梯安装施工、安全负责人，未与盛泰电梯公司签订作业合同及安全协议，长期带领9人左右的劳务队伍从事电梯安装工作，持有电梯机械安装维修的“特种设备操作证”，。
6、滕召杰，无工作单位，属于滕召聚劳务队伍人员，持有电梯机械安装维修的“特种设备操作证”，事故发生时未参与电梯井道内作业。
7、陈瑞波、陈宝明无工作单位，属于滕召聚劳务队伍人员，2人均未取得高处作业的“特种作业操作证”和电梯机械安装维修的“特种设备操作证”。
8、张海勇无工作单位，属于滕召聚劳务队伍人员，未经任何安全教育，不具备必要的知识和技能，不清楚安全带等劳动保护用品的佩戴及使用。
3月10日上午加入滕召聚劳务队伍，未取得高处作业的“特种作业操作证”和电梯机械安装维修的“特种设备操作证”。
9、相关人员之间的关系：
（1）盛泰电梯公司让郑德峰组织人员安装德宝佳汽车销公司3台电梯，2017年2月7日左右，郑德峰到滕召聚，滕召聚同意组织人员安装德宝佳汽车销公司1台货梯、1台客梯。2月15日安装货梯当日，郑德峰与滕召聚商定的货梯安装劳务费用为3.3万元；3月7日安装事故客梯当日，郑德峰与滕召聚商定的客梯安装劳务费用为1.1万元。
（2）滕召聚负责事故客梯安装过程的安全生产工作，事发当日，滕召聚安排陈瑞波、陈宝明在电梯井内作业，张海勇在二层电梯井外做辅助工作。
（二）事故现场及相关人员的安全措施情况
1、事故现场位于德宝佳汽车公司二楼宽2.2米、水平深度2.1米的客梯井道内，事故发生时，施工人员站在由脚手架支撑的水平放置的铁踏板（属于冲压钢脚手板）上作业。铁踏板宽约0.4米，长约1.8米，由角铁和铁丝网组成，离井道坑底7.2米（坠落高度基准面超过2米，判定为“高处作业”，属于特种作业）。该作业面除铁踏板外，无其他脚手板，离该作业面约0.5米距离的下方，两根长约1.8米、宽约0.4米的木板水平搭在脚手架上。
2、电梯安装作业使用的脚手架及冲压钢脚手板（由滕召聚的施工队伍自行决定使用），未按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130－2001）8．1．4的规定，检查并验收其是否存在裂纹、开焊，是否涂防锈漆等。
3、电梯安装使用脚手架的作业面未按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130－2001）7．3．12的规定“铺满”脚手板。
5、客梯安装施工过程中，盛泰电梯公司未按照《国家质检总局机电类特种设备安装改造维修许可规则（试行）》第23条的规定在现场设置安全检查员。
6、客梯安装井道的3名施工人员陈瑞波、陈宝明、张海勇佩戴了安全带，但未使用。安装单位未按《安全生产法》和《青岛市电梯安全监督管理办法》等法律、法规规定对施工人员进行安全教育培训，而是每日开工前进行口头安全教育。
7、经查，电梯制造单位杭州奥利达电梯有限公司于2016年12月26日委托盛泰电梯公司作为电梯安装的施工单位，符合《特种设备监察条例》等法律法规的规定。拟安装的客梯额定速度为1m/s，额定载重为1000KG，拟安装的货梯额定速度为0.5m/s，额定载重为3000KG，盛泰电梯公司安装资质符合要求。
（三）电梯安装报批情况
经查，电梯安装前，盛泰电梯公司按规定向区市场监管局进行告知，2017年2月9日，市北区市场监管局把《特种设备安全改造维修告知书》加盖“青岛市质量技术监督局审批专用章”后，反馈至盛泰电梯公司，并按规定把相关情况上传山东省质量技术监督局主办的《山东金质特种设备管理系统》。
盛泰电梯公司未按照《青岛市电梯安全监督管理办法》向电梯检验检测机构申请施工过程监督检验。
二、事故发生经过及救援情况
2017年3月10日上午，滕召聚安排陈瑞波、陈宝明进行客运电梯井内安装作业，张海勇负责搬运物料、传递工具等辅助性工作。12点左右，陈瑞波、陈宝明在二楼电梯井脚手架上放置一铁踏板，14点50分左右，两人在二楼电梯井口往电梯井内搬运电梯构件“上下梁”（重约100斤），先把“上下梁”搬至电梯井口后，陈瑞波进入电梯井脚踩电梯井口远端的脚手架往里拉，此时滕召聚在离电梯井口3米左右位置打电话，张海勇看见后主动进入电梯井脚踩铁踏板帮忙搬运，突然铁踏板边的一长边方铁和一宽边方铁，及底部长横托底杆与铁丝网开焊并脱离，张海勇随即与散开的铁踏板坠落至电梯井底，造成头部受伤。随即，滕召聚、陈瑞波、陈宝明赶到井底并拨打了120进行救援。张海勇经齐鲁医院抢救无效，于16点20分死亡。
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