牙体病美容诊疗规范诊疗指南
第一节牙体缺损
【概述】
牙体缺损是指各种牙体硬组织生理解剖外形的损坏或异常，常表现为正常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。牙体缺损不仅对牙体、牙髓和牙周组织造成不同程度的不良影响，而且还破坏了牙列的完整统一性，有损于牙齿造型的对称、和谐与均衡，直接影响到患者的美观、咀嚼、发音功能。全口牙缺失会降低垂直距离，引起面部凹陷，影响到患者的容貌及心理状态。牙体缺损是口腔科的一种常见病和多发病，常因为踽病破坏、急性外伤、磨损磨耗等原因引起。这种缺损一旦发生,牙齿本身即无法修复重建。通常情况下，牙体缺损多采用充填法，但如果牙体缺损程度严重，充填后抗力形和固位形差，单纯充填不能获得满意的效果时，就应采用修复的方法。
【临床表现】
L牙齿硬组织完整性丧失。
2.如系幽齿引起的牙体缺损则部分牙面颜变黑。
3.如系外伤引起的牙体缺损则有外伤史。
【诊断要点】
L可有冷热刺激痛、咬合痛、自发痛或者无任何症状。
4.牙齿形态不完整。
5.X线片显示部分牙体组织存在透光影像。
【方案及原则】
L牙齿美学修形术
(1)定义：牙齿美学修形术是通过对天然牙的形态改变来达到牙齿美容的目的。牙齿经修形后，就医者除了得到美学好处外，功能也得到了改善。
(2)优缺点：①优点：费用较低，效果明显，问题解决得快，时间短，一般无痛且不需
麻醉；②缺点：牙齿位置未改变、颜无法改变，改善美观时因考虑功能，所以受到一定限制。
（3）适应证：①折断、有缺损的牙：通过修形使其重新恢复愉悦外观，牙齿修形和抛光后可以减少有缺损的切端发生另外的崩裂；②前牙过度磨损。
（4）注意事项：①美学修形时应牢记殆平衡，任何时候都不应破坏给平衡；②调磨给平衡和美观出现冲突时，应根据殆功能异常程度、美观的重要性和牙齿器官的最终的健康，并充分与就医者进行沟通后，确定的最佳方案。
2.复合树脂粘接修复适用于各牙面点隙、窝沟踽（I类洞）及前后牙唇（颊）舌颈部踽和楔状缺损（V类洞）的充填，前牙累及或未累及切角的邻面踽洞（IIkIV类洞）及缺损的充填。对于后牙承受咬合力较小的邻面踽洞（II类洞）的充填需选用后牙专用的耐磨树脂，大面积缺损的还需增加钉固位或沟槽固位。对于缺损已致牙髓或根尖周病变者，需先行根管，再行复合树脂粘结修复。
3.贴面修复对于发生于前牙唇面或累及唇面的踽坏或缺损，在去尽腐质后可采用人工粘结
修复技术，在磨除一定量牙体硬组织的情况下，用预成贴面如塑料牙面、瓷牙面，或用个别现成贴面如新塑钢硬质树脂牙面、烤瓷牙面等，以粘结剂将其粘附于牙齿表面，从而获得优美的外形、泽和良好的性能。贴面修复不仅用于踽坏和牙体缺损的修复，还可以用于牙间隙过大、牙齿着和个别牙齿排列不齐或畸形牙的修复。瓷贴面修复是目前美观最好的贴面修复技术。
（1）瓷贴面修复的优点：①美观；②与光固化技术相比，比较耐用；③强度高，一经与牙釉质粘结，其抗拉、抗压和抗剪切强度都比较高；④修复后边缘整齐;⑤与软组织相容性好;⑥牙体组织磨除少,一般前牙牙釉质只需磨去0∙5mm左右。
（2）瓷贴面修复的缺点：①需多次就诊；②费用较高；③脆性大；④一经折断无法修补；⑤选的难度大，尽管颜稳定，但选比较困难，粘结后无法改变贴面的颜；⑥牙体预备不可逆。
（3）瓷贴面修复的步骤：①制订计划；②牙体预备；③取模、印模；④临时修复体；⑤试戴；⑥粘结；⑦修整与抛光；⑧医嘱。
4.桩冠修复踽病、外伤等因素引起牙体组织大面积缺损，形成残根残冠时，先进行彻底的根管后，利用金属冠桩插入根管内固位，用塑料、复合树脂或陶瓷等材料修复缺失的牙冠。
（1）保留牙根的优点：①保存牙根和牙槽骨，保持了牙槽靖的正常外形,使面部外形不受影响；②保留了牙周膜的本体感觉功能，修复后能感受到咀嚼时受力的大小和方向，并能有意识地加以控制。③患者少受一次拔牙痛苦。④可明显缩短修复时间。⑤与一般义齿比较，桩冠修复美观、舒适，与种植义齿比较,桩冠修复省时，费用低，患者痛苦少。
（2）牙根应具备的条件：①牙根要有一定的长度，原则上不能短于修复后牙冠长度；②根部要求直，不能过度弯曲，否则难以进行完善的根管；③根周组织要健康；④根管应有一定的粗度；⑤牙根必须经过完善的根管。
（3）根管桩钉的种类：①铸造根管桩钉；②预成根管桩钉；③不锈钢丝自制粘固根管桩钉。
5.全冠修复牙冠缺损不能用美学修形或充填的方法时，还可以考虑用全冠修复。前牙
牙冠缺损可用塑料全冠、烤瓷全冠和全瓷冠修复。塑料全冠由于存在耐磨性差、质地软、易变老化等缺点，目前已较少用作永久性修复，只用于烤瓷全冠和全瓷冠修复时的临时冠。烤瓷全冠和全瓷冠修复除用于牙体缺损较多者外，还可用于四环素牙、氟斑牙和死髓变牙及发育畸形、错位、扭转牙的美容修复。全冠修复的步骤与瓷贴面修复的步骤一样，但要对整个牙齿进行牙体预备，与瓷贴面修复比较，磨除的牙体组织更多。全冠修复能够最大限度地恢复牙齿的形态、颜和功能，是目前较好的修复牙体缺损的方法。
汽车凹陷修复技术
第二节牙体着的美容
【概述】
正常牙为淡黄半透明的象牙，由于牙面釉质层厚薄不一，透出牙本质的颜就会有差异。牙颈部颜深些，牙切端颜淡些，牙体部介于两者之间。牙齿着包括先天性着和后天性着，牙齿发育过程中由于四环素、氟等的作用导致四环素牙、氟斑牙及釉质发育不全等牙齿结构改变性的泽异常为先天性牙齿着；后天性牙齿着包括外源性染、内源性染及增龄性变等，牙齿组织结构中无机晶体排列的方向使牙齿在表面代谢过程中易于吸附存在于其周围环境中的素，吸烟、喝茶、饮食影响可以造成牙齿着为
外源性染，牙髓坏死分解或者牙髓中使用含有染作用的药物等因素引起牙齿颜的变化为内源性染，牙齿增龄性变一般不需要。
【临床表现】
L牙面颜变黑或发黄。
2.曾有外伤史。
3.儿童时期曾生活在高氟区或服用四环素类药物。
【诊断要点】
L牙面颜可与对颌同名牙相比发黑或发黄。
4.重度氟斑牙可伴有牙釉质发育不全。
5.X线片显示根尖周阴影、髓腔和根管形态异常等。
【方案及原则】
L牙面洁治烟、茶或咖啡渍引起的牙齿染，口腔中的一些细菌所产生的素沉积在牙面上的窝沟裂隙及表面粗糙处，影响牙齿的美观，可以用牙面洁治的方法去除。根据使用器械不同，洁治术分为超声波、手用器械和喷砂洁治，喷砂洁治对于外源性着牙的脱效果最佳。
6.牙齿漂白
（1）外漂白：使用脱剂从牙齿表面脱的漂白方法。适用于饮食素造成的牙面着，轻、中度无牙体缺损的氟斑牙和轻、中度四环素牙。
（2）内漂白：通过髓腔内置入脱剂而使内源性着的牙齿脱漂白。适用于牙髓出血、变性、坏死等病变中产生的含物质于牙本质内沉积所致的牙齿变或牙髓过程中药物、有材料沾染等引起的牙冠变及四环素牙。内漂白多用于无髓牙。另外，漂白药液扩散至牙颈部偶尔可引起牙外颈部吸收，应向患者说明。
（3）家庭漂白：适用于烟渍、茶渍等引起的外源性染、增龄性牙齿变、四环素牙和氟斑牙等。该方法是患者将脱剂置入事先为其特制的牙列托盘中，在家中于夜间唾眠时使
用，故称家庭漂白。目前已被广泛接受使用。其方法已有较大改进，从过去的特殊托盘，发展到目前的涂膜和牙贴，使用方法更简便。
7.复合树脂遮修复着牙用复合树脂遮修复前，牙齿如有牙周疾病和牙龈炎者应消除炎症后再行修复，如牙冠偏短、牙龈附着较低应作牙龈切除，使牙冠变长后再行修复。前牙外突、前牙拥挤和不齐、反拾和上、下颌严重深覆给不宜用该法。
复合树脂遮修复的步骤：①牙体预备；②选；③牙面酸蚀处理；④涂布粘结剂；⑤树脂修复；⑥修形抛光；⑦嘱患者勿食硬食。
8.贴面修复同上节。
9.全冠修复牙齿着严重或伴有牙齿实质性缺损，如重度四环素牙，患者对美观要求较高，或伴有牙齿畸形、间隙过大等情况时，可考虑全冠修复。