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高 雯 陆 瑶 王文燕
( 上海工程技术大学社会科学学院，上海 201600 )
【摘 要】全球人口老龄化加速，社会养老服务供需失衡。中国老年人口庞大的基数和历史传统使社区医养结合养老模式成为养老的主力军和学界研究热点。本文对社区医养结合进行了概念界定。对美日英三国的养老服务方式、内容和经验进行了初步探索和研究，分析政策导向，出对我国的启示，整理出我国现有的社区“医养结合”模式概况及相关政策并进行了SWOT分析。【关键词】老龄化；社区医养结合；SWOT分析
一、引言
我国老龄化情况日趋严重，多数养老机构仅能为入住老年人提供最基本的日常生活照料，对其患病后的问诊、及康复护理比较困难。因此单纯的居家养老及机构养老难以满足老人特殊的医疗护理需求，这将更多的老人推向了社会化的养老方式。所以依托社区的“医养结合”养老模式在当下已成为一种趋势。
二、概念界定
1.医养结合。“医养结合”在中国从2005年被郭东等学者提出后至今已十余年，但关于“医养结合”的概念却还没统一的定论。孟颖颖（2016）认为“医养结合”是将现代医疗服务技术与养老服务有效结合，实现了“有病治病、无病疗养”的养老保障模式；佘瑞芳等（2016）认为“医养结合”是由政府统筹规划，调动各方力量，整合现有资源，由专业人员对老年人提供结合医疗、康复、生活照料、临终关怀等一体化服务；田珍都（2015）认为“医养结合”是将医疗与养老资源有机结合，为老年人提供医疗、护理、康复、养老等综合服务的新型养老模式。对以上几种“医养结合”的概念梳理发现，他们都认为“医养结合”是将医疗服务资源与养老服务资源有机结合。但第一种侧重于身体健康与否都需用到相关资源，第二种侧重于对身患疾病的老人提供一体式的医疗养老服务，第三种则侧重于将医疗护理服务放在首位。本文认为医养结合是一种将医疗服务资源与养老服务资源有机结合，将生活照料、精神慰藉等服务与医疗、护理等服务相结合，实现资源利用最大化的模式，以达成“有病治病、无病疗养”。
2.社区医养结合。本文把养老分为机构养老与社区养老（包含居家养老）两大类。“社区医养结合”是以社区为平台，综合利用医疗与养老服务资源，形成集生活、娱乐、医疗、保健等为一体的医养结合模式。其区别于传统养老模式，由专业人员照顾老年人的生活起居、定期为老年人检查身体，并且不定期组织文娱活动、健康讲座，与老年人进行精神交流，真正意义上做到传统养老思维与现代医疗养老服务的完美结合。
三、医养结合的模式1.国外医养结合的模式
由于人口老龄化进程和国情的不同，一些发达国家在20世纪就开始进行健康服务与社会照护服务一体化的改革。在医养结合方面的研究也相应积累了丰富的成果，且侧重于立足社区解决失能、半失能老年人的长期照护问题。其中美国、英国、日本在医养结合方面的研究成果较为典型。
1.1 美国医养结合的模式。美国的医养结合主要是医疗辅以社区服务。社区养老服务包括病历、日间与个人照料、家庭健康扶助、杂务服务等方面。社区普遍设立家庭保健和老人活动中心，提供免费教育和老年人志愿者服务；政府为居家老人安装应急系统以处理紧急情况。提供服务的主体是医务人员组成的工作团队，包括全科医生、护士、日常护理人员、社会工作者等，不仅为患者提供基本的医疗护理服务，且对患者的健康状况进行定期评估并讨论、制定最优方案。
1.2 英国医养结合的模式。英国从上世纪70年代起，将“医养结合”作为重要政策目标。在其改革中，家
庭和社区发挥了关键性作用。当老年人出现健康问题，先由社区医生初步诊断，有效节约了医疗资源。出院后的老年人也需要照护服务，英国在改革中逐步将这方面的责任从正式机构转移到非正式机构，社区和家庭发挥主导作用以实现护理服务的有效衔接，使老人能在自己家中或如家一般的环境中得到帮助。 1.3 日本医养结合的模式。“日本型福利社会”把家庭赡养关系作为社会保障和养老相关法律的前提。日本的护理保险制度致力于“脱离医院，让老人回归社区，回归家庭”，通过护理保障制度把老年患者的长期护理场所从普通医院转移到家庭、专门老人福利院、老人保健设施和疗养型综合体。家庭护理、保健、医疗和福利一体化是日本养老制度的特点。日本政府也注重培养护理人才，有学校设立专门学科培养专业的老年护理人才。级别低的“介护员”只能从事简单家政服务，高级别可以做管理干部。
1.4 国外医养结合模式的分析。通过对三个国家“医养结合”状况的分析发现社区养老是实现医疗与养老服务资源整合的重要枢纽。相比社区养老，机构养老很难使老人有如家般的归属感，且成本较高。因此将护理服务场所安置在家庭及社区更能将医疗服务资源和养老服务资源进行有效整合。对于中国来说机构难以解决中国的养老问题，数量少、价格不亲民，所以社区养老将是中国解决养老问题的重要方式。日本的长期介护险与美国的PACE体系已十分成熟，可以满足大部分老人的养老需求，对于我国的改革有启示作用。
2.国内医养结合的模式
“医养结合”的养老模式已成为民众的迫切需求且已上升为国家战略被纳入《“健康中国2030”规划纲要》。截至目前，全国已有29个省（区、市）出台了省级医养结合实施意见并取得了不错的成绩。
2.1 北京医养结合的模式。2016年北京老龄工作委员会印发《关于开展社区养老服务驿站建设的意见》通知中明确指出北京通过建立“广覆盖、贴需求、惠民众、可触及”的社区养老服务网络，将直接推动形成四级养老服务体系，实现城乡社区养老服务全覆盖。北京开展的“驿站式”养老包括日间照料、呼叫服务、助餐服务、健康指导、文娱活动、心里慰藉这六种功能并提倡社会慈善组织、社工、社区志愿者和低龄健康老人到社区养老服务驿站提供志愿服务。
2.2 上海医养结合的模式。上海曾在2006年提出了“9073”养老模式，即在全市户籍老年人中，90%由家庭自我照顾，7%由社区（社会）提供居家养老及日托服务，3%由专门设施提供全托的护理服务。在多年的探索之下于2015年提出深入推进社区卫生服务综合改革，进一步完善家庭医生制度，统筹医疗护理服务与养老服务资源。以社区卫生服务中心为平台；社区卫生服务中心基本服务项目为基础；老年人居家适宜的医疗卫生服务为重点，加强对养老机构、社区托养机构医疗卫生服务的指导和支撑，实现社区内各类有需求的老年体适宜的医疗卫生服务全覆盖。
2.3 山西医养结合的模式。山西太原推进“互联网＋”居家医养结合模式。太原以市第九人民医院为试点，探索“移动医疗+居家养老”医养结合服务新模式，利用现有的医疗卫生优势资源，结合互联网技术，
建成全国首个以医院为实体的“易护到家”移动医疗O2O平台。老年人在客户端上预约，便可足不出户享受到个性化医疗健康服务。
2.4 国家政策中的医养结合模式。从2017年国务院关于印发《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》，中我们了解到，到2020年，老龄事业发展整体水平明显提升，以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系将更加健全。国家将加强社区养老服务设施建设；以失能、独居、空巢老年人为重点，整合建立居家社区养老服务信息平台、呼叫服务系统和应急救援服务机制；支持利用信息技术，开（下转第70页）
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给予他改正的机会。
3.小组后期。（1）了解和处理组员有关小组结束的情绪和感受小组工作者要处理好自己的情绪，同时要帮助组员接受小组结束的事实，做好结束小组的准备。一方面要鼓励组员充分的表达自己的感受，
释放自己的情绪，增强组员下一次面对小组结束的能力；另一方面要引导组员认识到小组结束的积极意义，并能够妥善安排离开小组后的生活，能够记住和运用本次小组中学习到的经验和技能。（2）评估和总结小组成效。小组工作者总结本次小组，巩固在小组中学到的知识和经验，增强寄宿儿童面对困境的信心，为他们以后独立学习和生活奠定基础。组员对小组活动所学习的内容记忆深刻，小组活动使组员有效的学习到了一定的安全知识和技能，组员的安全意识得到了提升，小组目标达成。最后，小组工作者对组员提出了期望，并颁发奖品，鼓励组员在今以后的生活中学会自助和互助。
通过保山市龙陵县大垭口小学的实践，可以发现小组工作对农村寄宿儿童来说形式新颖，内容丰富，具有较强的吸引力。小组活动的开展，促进了寄宿儿童之间的沟通和交流，并让他们学习了在学校和平时生活中相关的安全知识，提升了安全意识，培养了寄宿儿童自我保护能力。由此可见，运用社会工作专业理念和方法，将小组工作方法引入寄宿儿童的服务中，针对不同的困境和需求，对寄宿儿童的正向教育和健康发展有着重要的积极意义。
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（上接第41页）发应用智能终端和居家社区养老服务智慧平台、APP、等，重点拓展远程提醒和控制、自动报警和处置、动态监测和记录等功能。
四、社区医养结合的SWOT分析
上海在全国首先开展以家庭为依托、社区养老服务为载体的居家养老方式，为居家老年人提供专业化的生活照料，最终营造和谐的社会氛围。社区医养结合的养老模式更符合上海实行“9073”的目标，满足了除不能自理外绝大多数老年人的养老需求。以下采用SWOT分析法对社区医养结合的优势（Strengths）与劣势（Weakness）和外部机遇（Opportunity）与威胁（Treats）进行分析。
表1 社区医养结合的SWOT
内部
外部
S（1）距离近，可及性好
（2）资源共享，优势互补
（3）专业的诊疗，全面的护理
O（1）养老理念转变为医养结合带
来市场
（2）养老服务业发展带动医养结
合发展
（3）医疗保障制度为医养结合提
供保障
W（1）资金缺乏，机构建设落后（2）人员配置不齐，软实力不足（3）服务形式单一，优势未得到发挥T（1）合缺乏政府支持（2）域经济发展不协调（3）自其他机构的竞争
1.优势。（1）社区养老是家庭养老和社会养老的结合体，离家距离近能提供物质、生活、精神上的支持，帮助老人更好的融入社会。（2）社区养老和医疗资源的整合体现了医养结合的优势也节约了成本，让更多的老年人享受到了服务。（3）社区“医养结合”主要诊断老年病，比较有针对性，医护人员能为老人提供全套的护理。
2.劣势。（1）资金缺乏，模式建设落后。医养结合的建设需要一定的资金投入，投入的多少直接影响工作人员的招募和工作积极性，也会限制基础设施建设和服务开展。（2）人员配置不齐，软实力不足。养老服务质量是制约养老服务业发展的最大问题。如今专业护理人员较为缺乏，现有护理人员缺乏特殊护理知识，需要接受规范化的培训。（3）服务形式单一，优势未得到发挥。我国医养结合服务内容单一，层次划分不够精细，很多社区医养结合服务只停留在吃穿住的基础层面未上升到精神层面。
3.机遇。（1）养老理念转变为医养结合带来市场。随着人们养老观念的转变，老年人不再局限于原来的吃饱穿暖，而是选择便捷的养老方式提高晚年生活质量。（2）养老服务业发展带动医养结合发展。如今国家大力推动养老服务业，为医养结合提供了发展依据。（3）医疗保障制度为医养结合提供保障。如今的医保政策中指
出符合城镇职工和居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点条件
的可纳入定点范围，参保老年人可以按规定享受医保待遇。
4.挑战。（1）医养结合缺乏政策支持。目前医养结合还处于试点期，在试点效果未知的情况下国家尚未出台明确政策，社区医养结合发展缺乏明确的指导和方向。（2）区域经济发展不协调。我国城乡经济发展不平衡，给医养结合的发展带来不利，经济落后地区比发达地区更难建立社区医养结合模式。
（3）来自机构的竞争。社会中不乏存在养老机构拥有医疗资源，且社区的医疗服务水平普遍较低，人们对其医疗水平的信任度有待提高。
五、结束语
如今上海已经进入“老龄化”阶段，然而养老机构并不能满足广大老年人的需求。从“9073”计划中可以看出，社区的“医养结合”应是社会养老的主力军。然而社区“医养结合”还处于萌芽期，其中存在的问题和提升空间都很大。通过研究社区“医养结合”的运行模式来到它的提升空间以缓解养老院及家庭成员的压力，也更好地解决普通老年病在社区的问题，让97％的老年人在家或社区就能安心养老。
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