解读《医生的精进》脱水精华版
今天要为你解读的书叫医生的精进，副标题是从仁心仁术到追求卓越。本书的序言中讲了这样一个小故事。有一位34岁的史密斯先生遭遇了一场严重的车祸。抢救团队投入最大的努力，为她做了脾脏摘除手术，整整忙了三个星期，终于挽救了史密斯的生命。临床医生们几乎将每件事都做到了最好，但他们却忽略了一个小小的细节，王乐给史密斯打疫苗。外科医生以为icu医生惠达icu，医生以为初级护理师会打。而初级护理师以为外科医生已经打过了。脾脏是重要的免疫器官，摘除了脾脏又没有疫苗保护的史密斯很容易受到细菌感染。两年之后，史密斯偶发，链球菌感染虽然活了下来，但代价是手指和脚趾被全部切除。在美国，类似的事件不是个案。为什么在医学技术和设备高度发达的今天，医疗却屡屡败给一些不起眼的环节呢？这就是这本医生的精进要探索的主题。我们通常认为，对医生来说，最重要的就是掌握高超过硬的医术。
但其实，掌握精湛的医术只能算是成为好医生的必要条件之一。今天。医生要应对的难题远远不止疾病本身。更有来自分工协作、医患关系、伦理法律、保险薪酬等花样百出的障碍。比如，医生看病该不该为了多赚钱，病没治好该不该医生承担责任等等。这些问题很多都没有定论。但比起到解决办法，本书更关注的是揭示问题本身。让我们看到一位医生在不断精进的路上会遇到哪些问题，需要经过哪些修炼？本书作者阿图葛文德是一位美籍印度医生。他27岁时就成为克林顿政府最年轻的高级顾问。后来又成为影响奥巴马医改政策的关键人物。他的医改主张受到金融大亨查理芒格的赞赏和资助。2010年时代
周刊评选全球100位最具影响力的人物榜单中，葛文德是入榜的唯一一名医生。他不仅在医学领域蜚声世界，还是一名优秀的作家。时代周刊称赞阿图葛文德有一支犀利如手术刀的笔，和一双穿透例如X光的眼睛。下面，我就从医生的工作、伦理道德和奖惩机制三个方面来解读这本医生的精进。看看医生在精进之路上面临着哪些麻烦和挑战。先说第一个方面工作。你觉得行医救人最关键的是什么呢？是高超的医术吗？还是先进的医疗设备呢。葛文德，觉得都不是。顶尖的医术和设备在攻克疑难病症上确实功不可没。但是，要整体提高大众医疗水平，往往靠的是简单和平凡的力量。首先，再好的医术往往抵不过平庸的细节。还记得我们开
头讲那个因为忘打疫苗儿造成截肢的悲剧吗？在医院里，小事儿能决定生死，这种情况由来已久。历史上，产褥热层是导致产妇死亡的头号杀手。这种病是产妇分娩时受到细菌感染而引发的。在1847年一家维也纳医院每年接待的3000名产妇中，竟有600人死于产褥热。
死亡率高达20%。而讽刺的是在家里分娩的产妇死亡率只有1%。当时，医院里，一位叫塞麦尔维斯的医生提出了一个著名的论断。导致产妇死亡的罪魁祸首正是医生自己。因为他们都忘记了一件小事，洗手。塞麦尔维斯下令，在他的产房里，所有医生和护士每处理完一名患者后，都必须用指甲刷和氯溶液洗手。结果，产妇的死亡率立刻下降到1%。可惜，在100多年后的今天，医生们还是做不到及时洗手。每年有多达200万美国人是在医院里受到感染，其中更有九万人死于感染。在防控感染的工作中，最困难的不是与传染病对抗，不是安抚恐慌情绪，而是敦促医生洗手。就为了让医生勤洗手，医
院里张贴海报，购进洗涤用品、改造洗手池，甚至奖励电影票。可惜胜率就是上不去。在葛文德的医院里，医生和护士洗手的次数仅为应写次数的1/3到一半。为什么洗手这么难呢？第一个原因是标准的洗手流程非常麻烦。
你得摘下、手表、戒指等一切饰品，把肥皂泡涂抹到双臂1/3的位置，揉搓15到30秒冲洗30秒。用干净的一次性毛巾彻底擦干。最后用毛巾关闭水龙头。全过程耗时至少一分多钟。一名住院医生早上巡房，要在一个小时内巡视20位病人。按规定，医生每接触一名患者都要洗一次手，那么这一小时的寻访过程中，有至少1/3的时间都要花在洗手上。于是，医院引进了免水洗的酒精凝胶，只要花15秒把手搓一遍，自然风干就好，还能随身携带。这让洗手率一下子从40%上升到了70%。可让人头疼的是，医院的病菌感染率一点没下降。有如此方便的洗手神器，怎么还是做不到100%达标呢？这就要说到洗手难的第二点原因了，不重视。如果是在手术室，要是哪个医生护士没洗干净手就接近手术台，大家都会惊骇不已。可是，手术室里这种谨小慎微的精神为什么不能传播到门外呢？葛文德说，这简直是个谜。手术中最认真的人，往往是在手术外最马乎的人。
一出手术室，脑子里的弦就放松了。葛文德自己就是这样，不管如何提醒自己洗手，没过一会儿就抛到了九霄云外。看病或者握手之后，顶多在白大褂上蹭几下，然后该干什么干什么，甚至会想去他的吧，我得抓紧时间指，违反这一次，能有什么大不了的。如今，洗手的问题虽然在不断改善，但依然没有完全解决。千里之堤，溃于
蚁穴，如果不重视携手这种细节，在强大的医术也抵挡不了病菌的入侵。葛文德强调，能最大化促进医学发展的，不是顶尖的科研成就，而是落实已知的知识和技术。比如，做好洗手这样的小事，就能避免成千上万起感染甚至死亡。如果说医术让我们忽视了平庸的细节，那么，高端的医疗条件，也让我们忽视了另一些东西。下面我们看看工作的另一个方面。在条件极端困难的地区，真正能挽救生命的，从来不是豪华的icu 病房，而是医生用最简陋的设备挑战种种不可能。2003年，葛文德到印度考察。在印度西部的一家公立医院里，他惊讶地发现，这里只有九名外科医生，却要为当地230万人提供医疗服务。每天有几百号人水泄不通地围在医院，检查就在一个满是破洞又薄又透的布帘子后面进行。医院只有三间病房，每张病房挤着60张金水帆布床，有的病人还得睡上下铺，甚至躺在床为中间肮脏的地板上。这样的医疗条件真的能治病救人吗？
答案不仅是可以的。印度医生在这样简陋的医疗条件下所展现出来的医术，也令葛文德折服。有一天，一个患有重度脑积水的小男孩来就诊。要救他，就得开颅。可是，医院里并没有专业的神经外科医生。仅有的手术器械，在葛文德看来，还不够缝合一个小伤口，更别说这种开颅的大手术了。但是为了挽救这个小生命，外科主任用山寨出来的设备给小男孩儿做了手术。他用一把止血钳在男孩头骨上反复研磨，想钻出一个洞。起初这根本没用，钳子在坚硬的头骨表面不断滑落。但经过15分钟的耐心刮擦，他终于在头骨上钻出一个小孔。接着，他把一根经过修剪和消毒的山寨导管放入大脑和颅骨之间。成功的导出了脑部积液。一切都近乎完美。正是由于外科主任的不放弃，男孩儿的生命才得以挽救。更令人难忘的是当地对穿孔性溃疡的。
在印度西部，由于人们嗜好辣椒穿孔性溃疡的患者多到惊人，几乎每天都有。这种手术需要在患者腹部做一个长度为九到十厘米的大切口，打开腹腔，到穿孔位置并修补好。这是一台创伤性很大的手术，很多患者从村里赶到医院时已经疼到休克，身体状况往往很难平安熬过手术。于是，一位名叫莫特瓦的基层医生发明了一种全新的手术方法，用腹腔镜修补穿孔性溃疡。他们以低廉的价格买了一些老旧的腹腔镜设备，将腹腔镜头插入腹腔内，探测溃疡位置，然后单刀直入修补穿孔。这种手术只需要切开0.6厘米的切口，45分钟就能完成。这跟标准手术相比，减少了很大的创伤和并发症。当葛文德向美国的同事们谈起这个手术，大家都觉得这根本不可能做到。但印度的医生似乎没有做不了的手术。从甲状腺到前列腺，从胸腔、胆囊，到阑尾，结肠。有一个男婴天生没有肛门，医生还为他做了一个完美的肛门再造手术。葛文德大众车祸
说，印度之行给自己上了一课。无论在哪儿，无论环境如何，谁都有可能获得成功。你想象不出还有什么地方比这里的条件更糟糕。然而，这里的医生却获得了令世人惊叹的成就。
而这些成就的起步，却有异乎寻常的简单。就是将那些最基础最普通的事做到极致。这远远比一台崭新的核磁共振机的价值要大得多。以上我们说完了第一部分，在工作上，医生面临主要的是专业素质方面的挑战。但要成为一个卓越的医生，除了专业素质过硬之外，还要妥善应对好各种伦理问题。因为医生治病不是直接与基因和细胞互动，而是跟有血有肉的人打交道。医院中的礼仪道德、伦理规范，常常让医生们百般尴尬，身不由己。下面，我们就来看看第二部分医学伦理中的那些事儿。首先，
最说不清道不明的就是给异性病人看病。身体检查是个非常隐私的事儿。尤其是男医生和女病人之间，不可避免地要牵扯伦理和信任的问题。医学检查是有其不确定性的，当男医生给女病人检查乳房或者盆腔时，就算知道这是在看病，很多病人也会情不自禁地问医生，有必要触碰我那里吗？在如何给病人检查身体方面，美国没有明确的行为准则。而在伊拉克、委内瑞拉和英国。医生给异性病人看病，必须要有家属或者与病人同性别的护士在场陪诊。
有的地方甚至规定，如果没有陪诊或者患者拒绝陪诊，那么检查就不能进行。一位曾在英国接受训练的同事对葛文德说。在英国不个陪诊在场，那你绝对是个自麻烦的傻瓜。只要病人投诉说我是来看脚疼的，可那个医生却在我的腹股沟上动手动脚，那你就会以性骚扰的罪名被调查，连执照都会被暂时吊销。可以说，只要患者开始怀疑医生的举动是否恰当，就一定能挑出问题。不过，有陪诊在场就一定能让病人感到舒服和安全吗？葛文德的一位女性朋友就不喜欢陪诊，尤其是护士陪诊。因为旁边有人一直站在那儿，看着医生检查自己的身体，这让她觉得自己像是在被展览室中。尤其是那个护士，一直在角落里站着，一句话也不说直勾勾的盯着你，这让气氛古怪得很。到底怎样才能让病人舒服一点呢？葛文德说，没有人做过相关的研究，这证明我们本身就低估了医学上人与人交流的重要性和困难度。伦理、博弈、道德等众多要素都可以在看似普通的检查视力集中体现。到底该怎么做，可能没有永远正确的答案。如果说身体检查涉及的只是医院里常见的伦理问题，下面要说的是，在一种极端的场景下，医生还要面对医德的终极拷问。这就是医生是否该协助执行注射死刑。
2006年，美国加利福尼亚州一个地区法院公布了一项前所未有的裁定。下令在实行注射死刑时，必须有医生在场，亲自监督整个过程。原来，美国在死刑注射毒药之前，出于人道考虑，要先注射一种麻醉剂，让犯人失去知觉，以降低毒药带来的痛苦。可是，当地的法官发现，在此前被行刑的八名犯人中，有六个人麻醉不到位。这就意味着他们在注射毒药时，感觉到的是活埋、般的、窒息感和剧烈的疼痛。这与宪法中禁止对犯人施以残酷，刑罚的精神相悖。因此，法官下令死刑，市里必须有医生在场予以辅助，这个决定引起了轩然大波。美国医学会强烈抗议，说医生是救人的，不是刽子手，这样做完全背离医疗道德准则。可是各州法院都希望医生能到场指导。因为行刑人员根本就不知道该如何使用针头，甚至推不动注射器。有时候，因为不到医生协助，有的死刑犯甚至拖了一年才被执行死刑。一个强调医德，一个强调人道。一学会和法院始终没有到共识。但是，已经有很多医生身不由己地卷入到这场博弈中了。比如有一位a医生。
当地的监狱长恳请他协助执行死刑，承诺不用他亲自注射，只要检测犯人的心跳和脉搏就可以。结果一到现场就遇到了麻烦。第一个犯人浑身都是肥肉，第二个是静脉注射者。第三个，又胖又。普通人根本不到他们的静脉。行刑人员扎了一次又一次，半个小时都没有成功。没办法，医生只好出面帮忙，一针就扎入了静脉。可是，这一针让他后来饱受舆论的困扰。当他回到诊所上班时，门上被人贴了一张纸条，上面写着，杀人凶手一生。从此，A医生再也不敢协助执行死刑了。还有类似经历的是C护士。他认为，既然法律作出了判决，那么参与执行就是医护人员的义务。他说，你能眼
睁睁的看着一个一点经验也没有的人用针头对犯人身上戳弄半个小时吗？我不能。但是当他在犯人身上实施注射时，犯人留下最后的遗言说。
参与这次死刑的所有人都是凶手，跟我没什么两样。那么，医生到底该不该参与执行死刑呢？葛文德说。那些参与其中的医生把犯人当做病人，衷心希望他们减轻痛苦。不过在我看来，犯人始终不是真正的病人。医生们提供的医学协助不是为了满足健康需求，而是政府惩罚的工具。尽管他们减轻了犯人的痛苦。可是他们那双安抚之手，实际上也是死亡之手。只要监狱继续依靠少数医护人员的帮助处决罪犯，那么多数人的道德准则就不能发挥作用。可是，如果医生参与执行死刑是错的，那么又如何保障死刑的执行本身是专业又人道的呢？如果政府法令和规章制度不做出改变，那么医学伦理就始终要面对这些矛盾。协助处决犯人是一种极端的情形，但绝对不是唯一的。甚至不是最难处理的。伦理道德是整个医疗行业的普遍难题，而有些问题必须医