保险索赔申请书
保险索赔申请书1
  中国__公司:
  我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。
  今委托被保险人×××的母亲×××,女,系××县×××镇×××村五组村民,身份证号码:××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜,特提出理赔申请 望予以接纳办理
  申请人:×××
  __年__月__日
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保险索赔申请书2
  __x保险公司:
  我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。
  今委托被保险人×××的母亲×××,女,系××县×××镇×××村五组村民,身份证号码:××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜,特提出理赔申请 望予以接纳办理
  此致
  申请人:×××
保险索赔申请书3
  中国人寿保险公司:
  我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。
  今委托被保险人×××的母亲×××,女,系××县×××镇×××村五组村民,身份证号码:××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜,特提出理赔申请 望予以接纳办理
  此致
  敬礼
  申请人:×××
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保险索赔申请书4
  保险理赔申请书格式
  一般来说,公司等的医疗保险理赔申请,应该有专门的表格文件,他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写,可参考如下格式。
  理赔申请书的大致格式参考如下:
  1、申请标题;
  2、正文:当事人概况。病原情况;
  3、住院地点、时间、开支状况等;
  4、提出要求;
  5、落款(供参考)。
  保险理赔申请书范文
  1)如果出险人未满十八岁(未成年人),那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);
  2)如果出险人年满十八岁(即成年人),那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);
  第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)
  第三项填保险单资料
  第四项用文字说明出险经过及结果。(如:某年某月某日,在某地,因骑单车转弯时碰到路基摔倒,导至右手骨折,到某医院。现已痊愈。)
  第五项申请人签名
  __保险公司 :
  我叫__X,年龄X岁,所在学校____ 。X月 X日 X时,在学校上体育课期间打球导致手臂
受伤送院,现已痊愈。在医院期间花费医药费__X元,因我办理贵司保险 ,(保险单号____,保险名____ ,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 。
凯翼x3报价及图片  此致
  敬礼
  申请人 __X
  __年__月__日
保险索赔申请书5
 
 
  被保险人:绵阳__x社区卫生室/医生宋__
  保险险别:医疗责任保险
  保单号码:ADD03____127
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  保险期限:自7月20日起至7月19日止
  出险时间:6月__日10时
  出险地点:四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室
  患者:姓名:胡秀英身份证号:510702________8性别:女年龄:61岁住址:四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村
  出险原因、经过:
  6月__日9:20时,患者胡秀英(女)61岁,因支气管炎(有肺心病史)到莲花社区卫生室就诊,医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液,9:50时患者出现青霉素过敏反应,卫生室立即呼叫120并同时进行抢救,经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡,死者亲属就此提出赔偿要求。
  6月__日,经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解,医方与死
者亲属代表达成协议,宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结;6月__日,宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定,卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项;对此死者亲属代表提出,办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元,这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任,7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》,主要内容为:宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中,错误地将皮试结果判断为阴性,致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应,并最终因抢救无效而死亡。
  依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定,被保险人在此提出保险索赔,请保险公司给予赔偿。
  第三方索赔金额:30000元
  损失估计人身伤亡:30000元财产损失:
  估计损失金额总计:__000元
  索赔方是否已提出诉讼:是□ 诉讼时间: 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向:是□ 否□
  报案人姓名:宋__x
  报案方式:电话□ 传真□ 到保险公司□
  报案时间:6月__日__时
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  (被保险人签章):小鹏
 
 
 
 
 
  填写本通知书时间:7月 日
 
 
 
 
 
  保险公司意见:
 
 
 
 
 
 
  受理人:
 
 
 
 
 
 
 
  受理时间:6月 日
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