附件1
电动汽车充电设施安装登记证明
上海汽车厂（插电式+纯电动）
申请人：
申请人性质： □私人  □单位
申请人证件类型：
证件号码：
申请人电话：
购买车型：  □插电式    □纯电动
充电设备类型：    □220V交流    □380V直流
充电设备安装地址：
车位号：
车位性质：□产权  □长期固定
承诺：以上资料完全属实，并同意将相关信息纳入上海市个人或企业信用联合征信系统，供有关社会主体依法查询使用。
                  申请人签名（盖章）：
                        日期：    年    月    日
□物业  □单位        □业委会/居委会
□其他
名称（盖章）：
地址：
联系人：
：
日期：      年    月    日
已按充电设施建设管理要求为该申请人完成个人充电设施安装。
新能源汽车生产厂商或其委托的
充电设施建设运营单位（盖章）：    汽车销售商（盖章）：
日期：    年  月  日            日期：    年  月  日
承诺：以上资料完全属实，并同意将相关信息纳入上海市个人或企业信用联合征信系统，供有关社会主体依法查询使用。