医疗保险索赔申请单
投保单位:                      被保险人姓名:           
联系地址:                      身份证号:                     
银    行:                      :                   
账    号:                      申请日期:      年      月    日
主要疾病:                    医疗发票      张 复印件      张
门急诊是否第一次理赔:  是□  否□              退发票□
签名：           
第一联：公司联
声明及授权: 本人授权将本次索赔的理赔款项转入本人所在的单位帐户。                                                              单位户名：                      签名：           
以下由保险公司填写: (单位: 元)
责任金额
给付金额
普通门诊
门诊大病
住    院
受理员:                 理算员:            
   
审核员:                   录机员:            
注意事项:
1、提交索赔申请时，请随本单提供身份证复印件、医院医疗专用发票原件、对应的门急诊病历卡复印件、出院小结复印件、住院明细清单复印件及相关检查报告复印件(A4纸)。
2、如理赔结束后需要退回医疗发票原件者，请同时提供发票复印件(A4纸)。
3、理赔申请受理后，给付理赔款时出示领款人身份证件。
4、理赔: 55518113
医疗保险索赔申请单
投保单位:                      被保险人姓名:           
联系地址:                      身份证号:                     
银    行:                      :                   
账    号:                      申请日期:      年      月    日
主要疾病:                    医疗发票      张 复印件      张
门急诊是否第一次理赔:  是□  否□              退发票□
签名：           
第二联：客户联
声明及授权: 本人授权将本次索赔的理赔款项转入本人所在的单位帐户。                                                              单位户名：                      签名：           
以下由保险公司填写: (单位: 元)
责任金额
给付金额
普通门诊
门诊大病
住    院
受理员:                 理算员:            
   
审核员:                   录机员:            
注意事项:
天安汽车保险1、提交索赔申请时，请随本单提供身份证复印件、医院医疗专用发票原件、对应的门急诊病历卡复印件、出院小结复印件、住院明细清单复印件及相关检查报告复印件(A4纸)。
2、如理赔结束后需要退回医疗发票原件者，请同时提供发票复印件(A4纸)。
3、理赔申请受理后，给付理赔款时出示领款人身份证件。
4、理赔: 55518113