晋煤集团安全社区居民问卷调查
住户住址： 小区号楼 单元 室
调查日期：年 月 日
[基本信息A]
A01性别：1男 2女
A02年龄：
A03文化程度：新速腾论坛1小学及以下2初中3高中/中专4、大专/本科5研究生以上
A04职业状况：1专家、技术人员及有关工作者2政府和企业管理人员3事务工作者和有关工作者4商业服务业工作5学生6生产和有关工作者，运输设备操作者和劳动者7家务8待业9离退休0其他（请注明）
A05家庭人均月收入水平：
1.〈400元 2. 400-1000元 3. 1000-1600元 4.1600元-3000元
5.3000-6000元 6.6000-10000元 7.〉10000元
A06家庭常住人数： 人（每年在住户居住6个月以上）
年龄 | 0-14 | 15-24 | 25-34 | 35-49 | 50-59 | 60-69 | 70-79 | 80 |
常住 人数 | ||||||||
| 观致3价格 |
[社区安全B]
B1社区治安
B11、您家安装了哪些防护设备：
1.防盗门2.防盗窗3.封闭阳台4.门禁设备5.无
B12、深夜单独在居住区附近行驶行走时您是否担心安全？
1.非常担心2.比较担心3.不担心
B13、近两年内，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为：
1.2.盗窃3.抢劫4.5.无
B14、您觉得社区中流动人中的增加对社区安全的影响如何？
1.很小2.一般3.很大
B15、您对所在社区的治安情况满意度是：
1.非常满意2.比较满意3.一般4.不太满意5.很不满意
B2社区交通安全
B21、通常情况下，您出行时的交通工具：
1.自行车、电动车、摩托车等2.公交车3.出租车4.私家车5.步行
B22、您所居住的社区内道路被汽车或者临时摊位挤占的情况如何
1.非常严重2.比较严重3.一般4.比较畅通5.很畅通
B23、您对所在社区的交通状况满意度是：
1.非常满意2.比较严重3.一般4.不太满意5.很不满意
B3、社区消防安全
B31、当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一种做法将有可能引发伤害或事故。
1.盖上锅盖，关闭燃气阀门2.直接往油锅中泼水3.在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗4.向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火
B32、您家厨房烟道是否至少每隔三个月即清理一次，以免烟道挂油起火。
1.是2.否
B33、近一年内，你是否接受过社区消防知识培训：
1.是2.否
B34、假如您在屋里听到有人喊“着火了”，您的第一反应是什么？
1. 置之不理2.直接往外逃3.收拾贵重物品后再往外逃4.出去确认5.救火6.打电话报警
B35、您对所在社区的消防安全满意度是
1.非常满意2.比较满意3.一般4.不太满意5.很不满意
B4、社区公共设施、环境安全
B41、您和您的家人是否会积极参加社区组织的活动：
汽车后视镜1.是2.否
B42、您所在社区内的公共设施（如路灯、水井盖等）如被破坏，是否会及时得到维修？
1.是2.否3.不知道
B43、您觉得您所居住的环境存在哪些安全问题？（可多选）
1.危房2.危树3.电线老化4.房屋出租混乱5.饮水水质污染6.室内环境污染7.噪声污染8.废品回收9.其他
B44、您对社区便民服务设施最不满意的是哪一项？
1.社区医疗站2.理发店3.生活用品店4.托幼场所5.早餐供应点6.废品收购站7.洗衣店8.修理铺9.菜市场10.其他
B45、您对所在社区的环境卫生满意度是：
1. 非常满意2.比较满意3.一般4.不太满意5.很不满意
[西柏坡高速家居安全C]
C1、家居环境安全
C11、冬天，您家的室内温度是：
1.〈 16度 2.16-24度 3.〉24度 4.不知道
华晨中华论坛C12、您知道冬季最适宜的室内温度是：
1. 〈 30% 2.30%-60% 3. 〉60% 4.不知道
C2用电、用气安全
1.短路熄火，影响正常使用 2.煤气泄露，导致煤气中毒3.出现回火，引发火灾或爆炸4.只要能用，就不会有问题
C22、下列说法中，您认为哪一项是错误的：
1.家中电线出现金属丝裸露情况时，应及时断开电源，再用绝缘带包裹。
2.燃气热水器在每年至少一次专业维护的前提下，使用6年后仍需及时更换。
3.燃气灶使用完成后只要关闭灶具开关即可保安全。
4.金属外壳的电器安装使用时都要连接电线。
C23、假如您下班回家开门时闻到了很重的煤气味，您会怎么做？
1.打开门窗2.马上进屋给煤气公司打电话3.关掉煤气开关4.难以决定
C24、近一年内，您家线路是否在开启电器较多时出现跳闸现象？
1.是2.否
C25、冬季，您或您的家人是否还使用电热毯：
1.是2.否
C3食品、卫生安全
C31、购买食品时，您是否总会留意查看保质期，以确保食品在保质期限内：
1.是2.否3.不确定
C32、下列选项中，您认为哪些食品不宜食用（可多选）
1.反复烧开的水2.未经彻底加热的剩菜、剩饭3.烤焦的鱼、肉4.在保质期内出现胀、结块或分层的牛奶
C33、您是否清楚自己或家人对哪些药物过敏或有其他不良反应：
1.是2.否3.不确定
C4宠物安全
C41、您家近三年是否养过宠物：
1.是，现在还有2.曾经有3.没有
C42、您被宠物抓伤或咬伤过吗？
1.是2.否
C43、您被宠物抓伤或咬伤后到医院就诊吗？
1.是2.否
D1、下列选项中，您认为将有可能导致儿童乘车伤亡的是（可多选）
1、12岁以下的儿童坐在带有安全气囊的副驾驶位置上
2、0-3岁儿童未使用或正确使用儿童安全座椅
3、儿童直接使用或正确使用儿童安全座椅
4、儿童由成年人怀抱或坐在成年人腿上
D2、您是否会有意识地为孩子讲解安全知识，提高他（她）的自我保护意识能力：
1、是——跳至D4
2、否——请继续下一题
D3、上一题选否的原因：（可多选）
1.没有时间2.没有必要3.所知安全知识有限4.其他（请注明）
D5、过节时，您是否允许孩子自行燃放鞭炮：
1.是2.否
E居民的安全行为
E1预判伤害发生的能力
E11、您是否具有一定判断伤害发生的经验
1.比较丰富2.一般3.较少
E12、您是否对伤害发生前的一些征兆有所察觉
1.比较警觉2.一般3.不太注意
E13、您对一般性伤害事件（火险、家庭伤害等）的认知水平如何：
1.清楚2.大体了解3.模糊
E2采取措施减少伤害发生的能力
E21、您的体力健康状况如何
1.好2.一般3.较差
E22、您采取措施减少伤害发生的知识水平如何：
1.丰富2.一般3.较少
E23、发现事故隐患，您能否及时上报
1.能够及时上报2.部分情况可以3.不清楚如何上报
E3自我保护能力
E31、您是否有一定的自救知识
1.丰富2.一般3.基本没有
E32、您是否有必要的体力及身体条件自我保护
1.能力强2.一般3.较弱
E33、当伤害事件发生时您的应变能力如何
1.很镇静2.有点紧张3.非常紧张
E34、遇到突发伤害事件时您的应变能力如何
1.能力强2.一般3.较弱
E4控制局面、减少伤害的能力
E41、您是否具备减少伤害损失的专业知识
1.很有必要2.一般3.基本没有
E42、您是否认为把自己处于危险中来减少伤害损失有必要
1.专业知识强2.看具体情况3.自我保护最重要
E43、您面对伤害事件是否有相关的应急能力
1.比较强2.一般3.差
E44、您是否有协调各个相关部门的能力
1.比较强2.一般3.差
E45、您是否有控制整个局面的能力
1.进口大众polo比较强2.一般3.差
[近期伤害情况F]
F1伤害基本情况
F11、您认为生活中最容易发生哪些伤害和事故，请圈出前三位。
1治安事件2交通事故3火灾4中毒5跌落、摔伤6烧伤、烫伤7钝/锐器伤8溺水9自杀10酗酒11电击伤12动物袭击13医疗事件14恐怖事件15引发疾病猝死16管道破裂17其他
F12、您对社区存在的安全问题和改进措施还有建议：
F13、在过去的一年里你是否受到过伤害：
1.是，次数（） 2.否 3.不记得
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