【摘 要】目的：探讨双切口锁定型高尔夫联合支撑钢板胫骨平台粉碎性骨折的方法及疗效。方法：对自2003年2月-2011年9月收治的86例胫骨平台粉碎性骨折采用双切口切开复位锁定型高尔夫联合支撑钢板进行回顾性分析。结果：86例患者均获随访，骨折均愈合，愈合时间3-8个月，采用rasmussen[1]膝关节功能评分，优68例，良12例，可6例，优良率93.02%。结论：双切口锁定型高尔夫联合支撑钢板胫骨平台粉碎性骨折，具有创伤小，固定可靠，可早期功能锻炼，并发症少等优点。
【关键词】锁定型高尔夫；支撑钢板；；胎骨平台骨折
【中图分类号】r687 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0517-01
胫骨平台粉碎性骨折是临床常见的关节内骨折，多为高能量损伤导致，x线片多见严重的关节面塌陷、胫骨髁分离，偶伴有半月板或交叉韧带的损伤，不当易发生皮肤坏死、内固定失效、创伤性关节炎及关节僵硬。单钢板固定，稳定性差，不能早期功能锻炼，术后关节面易再塌陷。2003年2月-2011年9月我院采用双切口切开复位锁定型高尔夫联合支撑钢板胫骨平台粉碎性骨折86例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例，男52例，女34例；年龄19-68岁，平均36.6岁，受伤原因：车祸伤42例，坠落伤36例，重物砸伤8例。开放性骨折6例，闭合性骨折82例。合并半月板损伤14例，交叉韧带损伤5例，侧副韧带损伤7例，髌骨骨折2例，骨折按schatzker分型：v 型42例，vi型44例。受伤至手术时间1h-7d。
1.2 术前准备 完善x线及ct重建检查，明确骨折类型，闭合性骨折行跟骨牵引，消肿5-7天择期手术。开放性骨折如污染轻，且创口未与关节腔相通，行一期清创复位内固定，否则先闭合创口，暂行跟骨牵引，待炎症消退，创口基本愈合后择期手术。
1.3 手术方法 手术在硬膜外麻及电动止血带下进行。采用小腿上段前外侧及后内侧双切口，两切口之间距离不少于7cm。前外侧切口行骨膜下剥离，切开关节囊，拉开半月板，暴露胫骨外平台关节面及骨折端。后内侧切口从胫骨内侧切至鹅足，从鹅足后方暴露骨折端，从两切口探查膝关节有无半月板及交叉韧带损伤，并了解骨折情况。首先对内外侧塌陷的平台关节面进行复位，最好方法是用骨剥通过开骨窗或骨折端以整块的形式将关节面抬起复位，并用点状复位钳固定内外平台，使关节面达解剖复位，用1-2枚克氏针临时固定，对于关节面
较小的骨块，可用小克氏针固定，c臂机透视见关节面复位满意后，取带有半皮质的自体髂骨或异体骨于骨缺损处充足植骨，内侧安装“l”形“t”形支撑钢板。外侧安装锁定型高尔夫钢板，且钢板上缘距胫骨平台关节面约0.2cm，先打入1枚普通螺钉将钢板固定，于近端打入4-5枚锁钉，远端以4枚皮质钉与锁钉联合运用固定。拔除临时固定克氏针，交叉韧带撕脱者用可吸收线缝合固定，韧带有撕脱骨块者用细钢丝固定。半月板撕裂伤行可吸收线修补，破损严重者行摘除。透视见骨折复位及内固定位置满意，活动膝关节，确认骨折稳定，关节活动无异常，两侧均放负压引流，缝合关节囊，关闭切口。
1.4 术后处理及康复 术后常规抗生素应用3-5天，用弹力绷带加压包扎以减少关节渗出及肿胀，术后第一天即可行肌肉收缩锻炼，48小时拔除引流管后，可行膝关节主动伸屈锻炼，术后一周切口疼痛减轻后可行cpm机功能锻炼。合并韧带损伤者行长腿石膏屈膝30?固定4周，去除石膏后开始功能锻炼。定期复查，术后6周复查x线见有连续性骨痂通过骨折线可部份负重， 3个月内患肢禁止完全负重，以防关节面塌陷。
2 结果
86例患者均获随访，随访时间6-36个月，平均18.5个月，切口均一期愈合。术后复查x线片
示解剖复位72例，近解剖复位14例，无内固定松动、断裂、关节面ii期塌陷、骨折畸形愈合及膝内外翻畸形发生。骨折均愈合，愈合时间3-8个月，平均5.3个月，采用rasmussen膝关节功能评分，优高尔夫平台68例，良12例，可6例，优良率93.02%。
3 讨论
胫骨平台粉碎性骨折多由高能量损伤导致，骨折波及内外胫骨髁，关节面破坏严重，常合并有其它副损伤，是临床上较难处理的关节内骨折，lachiewin等〔2〕认为，达到良好疗效要做到解剖复位、采用坚强固定以及塌陷骨折必须复位后植骨。
传统的单钢板属偏心固定，只能提供平台一侧的稳定性，对粉碎性胫骨平台骨折达不到稳定固定的要求，易发生关节面塌陷或骨折移位。使用双钢板固定胫骨平台粉碎性骨折，比单钢板固定增加了胫骨平台另一侧的稳定性，能良好对抗由于剪力、压力及旋转应力造成的畸形。锁定型高尔夫钢板是对有限接触动力加压钢板的改进，在胫骨平台粉碎性骨折时不仅具有普通解剖板的优点，还有自身的优点：⑴不必剥离骨膜，无需完全贴附骨面安装，最大程度的保护了骨折块及软组织血运，利于骨折愈合；⑵自身的锁定系统形成一个内固定支架，对骨折端形成良好的支撑固定作用，增强了骨折的稳定性，利于早期功能锻炼，术后关
节面不易塌陷。所以说锁定型高尔夫联合支撑钢板比普通双钢板在胫骨平台粉碎性骨折上更具有优势，固定更牢靠，且创伤小，骨折易愈合。
中的注意事项：⑴术前完善必需检查，充分消肿后方可手术；⑵两切口距离不得少于7cm，从内外侧充分暴露骨折端及关节面，探查有无副损伤；⑶解剖复位关节面是手术成功的关键，⑷植骨必需充分，以防关节面ii期塌陷，但植骨又不可过多，防止造成关节面及骨折移位；⑸半月板有损伤者术中予以修补，无法修补者行切除，交叉韧带及侧副韧带有损伤者术中尽量行修复；⑹术后早期功能锻炼，避免过早负重。
参考文献
[1] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[j].中华创伤骨折杂志，2004，6（3）：323-327.
[2] lachiewic zp，funcik t.factions influencing the resnlts of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures[j].clin orthop，1990，（259）：210.
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