【摘要】目的：探讨应用高尔夫钢板微创内固定胫骨平台骨折的方法和临床效果。方法：运用高尔夫钢板采用透视下有限切开，经皮间接复位等微创内固定技术胫骨平台骨折36例。结果：术后随访1~2年，依据影像学表现和膝关节功能来评价效果，所有骨折均于术后3~6个月愈合，依据sanders膝关节评分法评价疗效，优29例，良4例，可2例。结论：高尔夫钢板结合微创内固定技术是一种安全有效的生物学固定的方法，创伤小，骨折愈合快，可早期功能锻炼，膝关节功能恢复良好。
【关键词】高尔夫钢板；微创；内固定；胫骨平台骨折
胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，是内外的直接暴力或轴向的压应力造成的。多见于受轻微损伤后的老年人及遭受高能量损伤的中、青年人。随着对骨折观念的认识，从坚强内固定向生物学固定转变，反映在胫骨平台骨折的上，即充分评估并尽可能的保护受损软组织，应用间接复位技术，有限切开及有效内固定，恢复关节面平整和良好下肢力线，以达到最大程度恢复关节功能，降低并发症的目的［1］。本院自2004～2007年采用上述微创技术，使用高尔夫解剖钢板固定胫骨平台骨折36例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共36例胫骨平台骨折，男22例，女14例，年龄22～68岁，平均41岁。右侧20例，左侧16例。闭合性骨折26例，开放性骨折10例。受伤原因：交通事故伤21例，重物砸伤10例，高处坠落伤4例，其它原因1例。受伤至手术时间3 h～14 d。按照Schatzker分类法，Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例，Ⅵ型2例。本组病例均使用高尔夫解剖钢板固定。
1．2 方法：术前常规行膝关节CT检查，明确骨折移位及关节面塌陷情况。怀疑有半月板或交叉韧带损伤行膝 MRI检查。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型手术应在局部肿胀前 8 h内进行，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型宜行跟骨牵 引或石膏托外固定。配以药物消肿，待肿胀消褪 ，软组织反应期过后手术。通常伤后 7～14 d，以张力性水泡消褪，皮皱纹出现为标准。对于伴随血管神经损伤者，则急诊手术探查修复。手术均在C臂X线机透视下进行。手术采用全麻或硬膜外麻醉。I型单纯外髁劈裂在C形臂监视下，经皮点状复位钳复位后，经皮加压螺钉内固定或行膝关节前外侧切口4 cm，插入高尔夫解剖钢板，经皮螺钉固定。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型作前外或前内侧切口有限切开约5 cm，平台下2 cm开窗。骨刀撬顶整复塌陷关节面，克氏针作临时固定。C臂X
线机透视复位良好后，骨窗内植入自体松质骨填实。沿切口在胫骨表面潜行推出皮下隧道 ，选择合适长度的高尔夫钢板，沿切口隧道插入，经皮打入远端1枚固定螺钉，将钢板固定于胫骨面。然后打近端拉力螺钉，C臂 X线机透视位置适当后打入其余固定螺钉。对于Ⅴ、Ⅵ型 骨折，沿胫骨内侧缘做后内侧切口，纵行劈开“鹅足”，将其向前牵开，暴露内后侧干骺端骨折线，牵引复位恢复内侧柱力线，用1/3管型钢板置于胫骨后内侧固定骨折，用C臂X线机确认关节面恢复良好后，通过前外侧切口5 cm，在胫骨平台关节面以下根据 CT所示塌陷位置沿骨折线掀开皮质，撬起塌陷关节面，取自体髂骨植于骨缺损区，点状复位钳夹板复位，然后打入克 氏针临时固定，C臂X线机监测关节复位情况，同样通过5 cm的小切口放置外侧高尔夫钢板固定，根据术前 MRI示合并有交叉韧带及半月损伤的病例，均打开关节腔直视下修复。术后常规使用抗生素 3~7 d，均未行外固定，术后第三天开始行CPM机功能锻炼。
2 结果
36例均获得随访，时间 3~24个月，平均18个月。未出现切口感染、筋膜室综合征、下肢深静脉血栓等并发症。骨折均于 12周内愈合。所有患者均恢复了患肢的正常力线及患膝的骨性稳定。采用Sanders膝关节评分法[2]评估疗效，评估内容包括膝关节活动度、疼痛畸形、行
动(行走，上楼)、恢复工作情况，累计得分 36~40分为优，26~35分为良，6~25分为差。本组优29例，良4例，可3例，优良率达91.7％ 。
3 讨论
3.1 胫骨平台骨折：目的是获得良好的对位关系，活动正常且无痛的膝关节，减少创伤性关节炎的发生。近年来，切开解剖复位，坚强内固定及早期功能锻炼成为胫骨平台骨折的主导思想。但切开复位内固定，切口较大，易发生伤口闭合困难或继发伤口裂开，感染等严重并发症。我们在多年的临床工作中发现，胫骨平台骨折的远期疗效并非完全取决于关节面是否解剖复位，重建关节的相互吻合关系，重新恢复胫骨的对线和膝关节的稳定性是两个更为重要的因素［3］。尽管部分患者残存关节面的不平整，但如果能够维持下肢整体力线，则可获得优良的结果。
3.2 微创技术：随着科学水平的进步，医疗水平的提高，骨折中的生物固定原则越来越受到重视。在此基础上发展的微创钢板固定法(MIPPO技术)。它就是在生物学固定基础上发展起来的一种新型钢板固定法。其三大核心是：(1)保护骨愈合的生物学环境，特别是骨折端周围血运。(2)运用“内支架”概念进行骨折固定。用普通钢板或特殊设计的钢板对骨折行桥接
固定。(3)利用肌腱复位作用及间接复位技术进行复位。作者认为过程中使用高尔夫平台C臂X线机准确观察，有限切开减少创伤，利用韧带、骨膜、肌腱的间接复位，不剥离骨膜或很少剥离骨膜保护骨折处血运，使用解剖型内固定物等均为实际工作中可用、有效的微创技术。
3.3 高尔夫钢板：近几年来，AO LISS(1ess invasive stabilization system)钢板在胫骨平台骨折上的应用，充分体现了生物学内固定的特征，但因其价格昂贵，目前仅能在少数大医院使用。而高尔夫钢板顶端呈类圆形，增加了螺钉孔的分布密度，这样就能使用较多的螺钉进行有效的固定。由于胫骨平台骨质主要由松质骨构成，承重力有限，骨折复位后必须有可靠的内固定，以防止再次塌陷，普通钢板需要预弯，并且骨折近端固定螺钉少，支撑力量不足，负重后容易发生再次塌陷。故高尔夫钢板在此方面具有很高的性价比。
采用微创高尔夫钢板固定复杂胫骨平台骨折是一种安全、有效的生物学固定方法，其优点是：（1）手术切口小，创伤少，骨折愈合快，缩短了住院时间，减轻了患者的痛苦和经济负担。（2）采用闭合复位有限固定胫骨平台骨折，由于恢复了患肢的正常肢体力线及膝关节的骨性稳定，较好的恢复了关节面的平整，继之以可靠的固定，并适时早期活动关节，可减少膝关节的粘连，有利于软骨的修复及代谢［4］。同时这种方法术中不剥离
骨膜，保存了骨折块的血供，避免了广泛软组织切开剥离，使感染等并发症显著减少，有利于骨折愈合。（3）覆盖于胫骨表面的软组织剥离范围小，为胫骨骨折日后的愈合保证了充足的血供，发生切口感染的几率降低。（4）采用胫骨外侧高尔夫钢板联合后内侧小钢板，恢复内侧柱，提供坚强固定，无须外固定，可早期进行膝关节功能锻炼。
参考文献：
[1] 王 蕾，陆宸照. 胫骨平台骨折的[J]. 国外医学骨科学分册，2003，2：114.
[2] Stevens D G，Beharry R，McKee M D，et al．The long-term functionaloutcome of operatively treated tibial plateau fractures[J]．Orthop Trau-ma，2001，(15)：312．
[3] 曾炳芳，张长青.创伤骨科新进展[M].北京：人民卫生出版社，2004.699.
[4] 孙友良，杨景东，王亚明.42例胫骨平台骨折体会[J].中国矫形外科杂志，2001，8(4)：414.
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