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保险出险/索赔通知书（涉及人伤）
中国人寿财产保险股份有限公司___________________:
我单位（本人）在贵公司投保的标的出险,基本情况如下：
中国人寿汽车保险
投保人
保单号码
被保险人
受益人
投保险种
附加险
保险金额
保险期限
          年  月  日至    年  月  日
出险地点
出险时间
                  年  月  日  时  分
出险原因
救治医院
报案人姓名
出险经过、事故原因及人员受伤情况描述（必要时可加附页）：
人伤情况
是否评残
□是      □否
医疗费用
索赔金额
本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。现根据保险合同的约定，向贵公司提出出险通知及索赔申请。对于事故原因涉及第三方的责任，本人未放弃向第三方请求赔偿的权利。
（若团体客户）投保单位签章：
保险公司意见：
年    月    日
被保险人及其代表（签字/盖章）：
被保险人： 
报案号：
年    月    日
经办人：
反保险欺诈提示
为了维护您的合法权益，现将与保险欺诈有关的法律责任提示如下：
【刑事责任】进行保险犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。(摘自《中华人民共和国刑法》第198条)
【行政责任】进行保险活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下的行政处罚。（摘自《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21条）
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。（摘自《中华人民共和国保险法》第16条）
备注：本通知书上，除“保险公司意见”外，其它各栏均应由被保险人详细填写。