包茂高速陕西延安“8•26”
特别重大道路交通事故调查报告
2012年8月26日2时31分许，包茂高速公路陕西省延安市境内发生一起特别重大道路交通事故，造成36人死亡、3人受伤，直接经济损失3160.6万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，马凯、孟建柱等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。
按照中央领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2012年8月29日，国务院批准成立了由国家安全监管总局牵头，监察部、公安部、交通运输部、工业和信息化部、全国总工会、内蒙古自治区人民政府、河南省人民政府、陕西省人民政府组成的国务院包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组聘请了有关专家，并邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆驾驶人情况。
陈强，卧铺大客车驾驶人（已在事故中死亡），男，41岁，内蒙古自治区包头市人。2002年12月30日在内蒙古自治区乌海市交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，2008年10月29日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为A1，持有道路旅客运输从业资格证书。
高金良，卧铺大客车驾驶人（已在事故中死亡），男，49岁，内蒙古自治区乌兰察布盟人。1993年6月15日在内蒙古自治区乌兰察布盟交警支队车辆管理所初次领取机动车驾驶证，2003年10月15日增驾取得大型客车准驾资格，准驾车型代号为A1、A2，持有道路旅客运输从业资格证书。
闪文全，重型半挂货车驾驶人兼押运员，男，52岁，河南省焦作市人。1981年10月5日在部队初次领取机动车驾驶证，1985年5月4日换为地方驾驶证，准驾车型代号为A2，于2011年6月1日、6月7日在河南省焦作市交通运输局分别取得危险货物运输押运员从业资格证和危险货物运输驾驶员从业资格证。
张军，重型半挂货车驾驶人兼押运员，男，43岁，河南省焦作市人。1990年8月20日在河南省焦作市交警支队车辆管理所初次领取驾驶证，准驾车型代号为A2、D，于2011年5月26日、7月15日在河南省焦作市交通运输局分别取得危险货物运输押运员从业资格证和危险货物运输驾驶员从业资格证。
经调查，没有发现上述驾驶人酒后驾驶、后驾驶的迹象。其中：陈强、高金良、闪文全的驾驶资格和从业资格证件齐全有效；张军的从业资格证件齐全，但张军因连续两年以上未提交《机动车驾驶人身体条件证明》，驾驶证处于注销可恢复状态，不具备机动车驾驶资格。至事故发生时，陈强连续驾驶时间达4陕西汽车
小时22分，属疲劳驾驶。
（二）事故车辆情况。
卧铺大客车号牌为蒙AK1475，厂牌型号为宇通牌ZK6127HW型，核载39人，发生事故时实载39人。2010年3月12日在内蒙古自治区呼和浩特市交警支队车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为内蒙古自治区呼和浩特市呼运（集团）有限责任公司，车辆使用性质为公路客运，检验有效期至2013年3月31日。2011年6月1日在内蒙古自治区呼和浩特市道路运输管理局办理道路运输证，经营范围为省际班车客运，班车类别为直达，无停靠站点，途经路线为京藏高速呼市至包头段、包茂高速包头至西安段。事故发生前，车辆的行驶速度为77.2公里/小时。
重型半挂货车由重型半挂牵引车和罐式半挂车组成。其中：重型半挂牵引车号牌为豫HD6962，厂牌型号为解放牌CA4258P2K2T1EA81，准牵引总质量40吨；罐式半挂车号牌为豫H213A，厂牌型号为中集牌ZJV9403GHYDY。核定整备质量6.5吨，实际整备质量9.9吨，超出核定整备质量3.4吨；核定载货33.
5吨，实际装载35.22吨甲醇，超载1.72吨。半挂牵引车、罐式半挂车于2011年4月7日在河南省焦作市交警支队车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司，车辆使用性质为危险化学品运输车，检验有效期至2013年4月6日。2011年4月8日在焦作市道路运输管理局办理道路运输证，经营范围为危险货物运输（3类）。事故发生前，车辆的行驶速度为21.0公里/小时。
经调查，事故车辆的行驶证、运营资质、保险等齐全且均在有效期内，车辆制动性能无异常。其中：卧铺大客车运营线路符合规定；卧铺大客车和重型半挂牵引车符合出厂时的国家标准要求，但罐式半挂车出厂时实际整备质量与《公告》相关参数信息不一致。
（三）事故道路情况。
事故发生路段位于包茂高速公路陕西省延安市境内484公里95米处，南北走向，双向四车道，设计时速80公里/小时。事故发生地点位于包头（北）至西安（南）方向一侧，两条行车道宽均为3.75米，纵断面坡度为0.35%，平面上位于两个不设超高的反向圆曲线间直线连接处，前后圆曲线半径分别为2600米和2500米，视线良好。
事故发生路段右侧为安塞服务区，高速公路主路与服务区出口、入口连接形成的三角区均施划了车行道分界线、边缘线和导流线。服务区下行（南侧）驶入高速公路主路的加速车道宽5.25米、长219.38米，高速公路路侧提前设置了车辆合流指示标志。服务区上行（北侧）高速公路481公里600米、482公里60
0米和483公里300米处，分别设置了服务区2公里、服务区1公里和服务区出口三级指示标志。
经核查，事故路段的技术指标、交通安全设施的设置情况均符合国家和行业相关标准规范。事故发生时天气晴间多云，能见度较好。
（四）事故相关单位情况。
内蒙古自治区呼和浩特市呼运（集团）有限责任公司创建于1950年，1997年和2001年进行了两次企业改制，现为民营股份制运输企业，具有从事道路旅客运输的一级运营资质，共有车辆402辆。其中，蒙AK1475卧铺大客车的日常管理由呼运（集团）有限责任公司内设的客运三分公司负责，按照公司租赁线路、车主出资购车的模式经营。
河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司为国有股份制运输企业，隶属于孟州市交通运输局。该公司具有危险货物运输（2类1项、2类2项、2类3项、3类、4类3项、8类）运营资质，现有危险货物运输车辆394辆。其中，豫HD6962重型半挂货车由该公司和个人共同出资购买，双方约定车辆登记在孟州市汽车运输有限责任公司名下，共同经营危险货物运输业务。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。
2012年8月25日16时55分，蒙AK1475卧铺大客车从内蒙古自治区呼和浩特市长途汽车站出发前往陕西省西安市，出站时车辆实载38人。19时，车辆在呼包高速土默特右旗萨拉齐出口匝道处搭乘一名乘客，车辆乘务员也在此处下车。22时50分，该车在包茂高速与榆神高速互通式立交桥处，搭载另外一名转乘乘客，此时卧铺大客车实载39人，期间车辆由陈强、高金良轮换驾驶。8月25日19时3分，豫HD6962重型半挂货车在兖州矿业陕西榆林能化有限公司装载35.22吨甲醇后，前往陕西省韩城市昌顺化工厂，期间车辆由闪文全、张军轮换驾驶。
8月26日2时15分，重型半挂货车进入安塞服务区停车休息并更换驾驶员。2时29分，闪文全驾驶重型半挂货车从安塞服务区出发，违法越过出口匝道导流线驶入包茂高速公路第二车道。此时，卧铺大客车正沿包茂高速公路由北向南在第二车道行驶至安塞服务区路段。2时31分许，卧铺大客车在未采取任何制动措施的情况下，正面追尾碰撞重型半挂货车。碰撞致使卧铺大客车前部与重型半挂货车罐体尾部铰合，大客车右侧纵梁撞击罐体后部卸料管，造成卸料管竖向球阀外壳破碎，导致大量甲醇泄漏。碰撞也造成卧铺大客车电气线路绝缘破损发生短路，产生的火花使甲醇蒸气和空气形成的爆炸性混合气体发生爆燃起火，大火迅速引燃重型半挂货车后部和卧铺大客车，并沿甲醇泄漏方向蔓延至附近高速公路路面和涵洞。事故共造成大客车内36人死亡、3人受伤，大客车报废，重型半挂货车、高速公路路面和涵洞受损，直接经济损失3160.6万元。
（二）事故应急处置情况。
事故发生后，陕西省延安市公安交警、消防官兵迅速赶到事故现场进行处置，延安市、安塞县人民政府及其有关部门也迅速赶赴事故现场组织施救，卫生部门调集专家及医护人员全力救治伤员。接报后，陕西省人民政府立即启动应急救援预案，陕西省人民政府主要负责同志带领安全监管、公安、交通、卫生等部门负责同志赶赴现场指挥应急施救工作。随后，国家安全监管总局、公安部有关负责同志及交通运输部有关司局负责同志于当日下午赶到事故现场，指导协调地方政府做好前期处置和善后处理等工作。内蒙古自治区、河南省人民政府接报后，立即组织安全监管、公安、交通等部门和相关地市负责同志赶赴现场，协助做好事故善后赔付和调查工作。
8月26日17时45分，事故现场清理完毕，事发路段恢复通行。事故救援及善后处理工作平稳有序。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
1.卧铺大客车驾驶人陈强遇重型半挂货车从匝道驶入高速公路时，本应能够采取安全措施避免事故发生，但因疲劳驾驶而未采取安全措施，其违法行为在事故发生中起重要作用，是导致卧铺大客车追尾碰撞重型半挂货车的主要原因。
2.重型半挂货车驾驶人闪文全从匝道违法驶入高速公路，在高速公路上违法低速行驶，其违法行为也在事故发生中起一定作用，是导致卧铺大客车追尾碰撞重型半挂货车的次要原因。
（二）间接原因。
1.内蒙古自治区呼和浩特市呼运（集团）有限责任公司客运安全管理的主体责任落实不力。
呼运（集团）有限责任公司未严格执行《内蒙古呼运（集团）有限责任公司驾驶员落地休息制度》，未认真督促事故大客车在凌晨2点至5点期间停车休息；开展道路运输车辆动态监控工作不到位，对事故大客车驾驶人夜间疲劳驾驶的问题失察。
2.河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司危险货物运输安全管理的主
体责任落实不到位。
孟州市汽车运输有限责任公司安全管理制度不健全，安全管理措施不落实；未纠正事故重型半挂货车驾驶人没有在公司内部备案、没有参加过安全教育培训等问题；未认真开展危险货物运输动态监控工作，对事故重型半挂货车未按规定配备两名合格驾驶人和超量装载危险货物等问题失察。
3.内蒙古自治区呼和浩特市交通运输管理部门道路客运安全的监管责任落
实不到位。
（1）呼和浩特市交通运输管理局组织开展道路客运市场管理和监督检查工作不力，对呼运（集团）有限责任公司落实车辆动态监控工作的情况督促检查不到位。