深圳市新能源汽车充电设施公共品牌标识
使用申请表
填表日期：一年_月_日
申请单位
申请单位统一社会信用代码
申请单位地址
申请人
公共品牌标识使用站点信息（每站一表）
站点名称
详细地址
用地类型
口国有临时用地口国有建设用地口村集体用地
□绿地与广场用地口工业用地口物流仓储用地口交通设施用地口商业服务业用地口居住用地□公共管理与服务设施用地口其他
场地年限
合同到期时间：    年月    日
到期处置方式：口续期口搬迁口退出
运营单位
运营联系人
充电设备
总功率    （kW）,总数    （个）
超充堆    （个），单堆功率    （kW）
超充数    （个）、快充数    （个）
超充单最大输出功率（kW）：超充单最大输出电流（八）：
超充单最大输出电压（V）深圳汽车：快充单最大输出功率（kW）：快充最大输出电流（八）：
快充单最大输出电压（V）：其他充电设施信息：
申请标识
□深圳超充    □深圳快充
其他设备
□光伏口储能口换电
□其他：
配套设施
配电房、雨棚、厕所、休息室、监控室等，如有请
填写
申请单位
意见
本单位承诺仅在本次申请的站内使用，不得用于其他地方。
法人签字：
加盖单位公章：
签字日期：年月日
提供资料附件：
1、申请单位营业执照正本扫描件（盖公章）。
2、申请使用站的充电设备型式试验报告或CMA、CNAS等产品检测报告、认证证书等（如有）。
3、站内照片不少于5张，照片体现站内环境、设备、配套设施等。
4、申请深圳市新能源汽车充电设施公共品牌标识的充电站，应满足国家、深圳市相关充电设施建设标准要求。