“11·24”特大海难事故调查处理报告
     1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业——烟大汽车轮渡股份有限公司（以下简称烟大公司）所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。船上304人（40名船员，264名旅客）中的22人（5名船员，17名旅客）获救，包括船长、大副和轮机长等船上主要船员在内的282人（男228名，女54名）遇难，直接经济损失约9000万元。党中央、国务院、中央军委对此十分重视，总书记于11月25日作出了重要指示，并于11月26日亲自主持中央政治局常委会专门听取了汇报，对事故的善后和调查处理工作作出了明确指示，总理等中央领导同志对事故调查处理工作也作了重要批示。国务院专门成立了以石万鹏同志为组长的“11·24”特大海难事故调查处理领导小组（以下简称领导小组）。12月1日，吴邦国副总理代表党中央、国务院在全国安全生产紧急电视电话会议上作了重要讲话并亲临事故现场，对遇难者家属和生还人员进行慰问，指导善后和调查处理工作。
     事故发生后，国家经贸委主任盛华仁及时传达贯彻了总书记和党中央、国务院领导同志的指示。11月25日，领导小组组长、国家经贸委副主任石万鹏闻讯后立即赶赴烟台，现场指挥并主持了事故调查处理和善后工作。11月26日，国家经贸委及时向国务院上报了《关
于山东省发生特大海难事故情况报告》，提出了事故调查处理和人员打捞、善后及宣传工作意见，国务院立即予以批转，有力地指导了事故调查处理和善后工作。中央政治局委员、山东省委书记吴官正和交通部部长黄镇东等同志及时赶赴烟台现场，为贯彻党中央、国务院的指示做了大量工作。
     根据中央领导同志的指示和《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号），领导小组在山东、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、安徽、湖北、四川、广东、江西、内蒙古、浙江、河南省（区）党委、政府和烟台市委、市政府，以及国家经贸委、交通部、监察部、公安部、全国总工会和海军、济南军区等方面的大力支持下，积极稳妥地开展了各项工作。
     1999年11月24日至12月27日，共搜寻到遇难者尸体119具、潜水打捞尸体125具，按照“统一政策、各省承包”的原则，通过分散接待和耐心工作，2600多名遇难者家属陆续离开了烟台。领导小组对事故原因进行了初步调查后，向国务院上报了《关于“11·24”特大海难事故调查处理工作的初步报告》（以下简称《初步报告》）。
     1999年12月28日至2000年4月10日，除继续做好遇难者和车货的赔付工作外，还制定
了“大舜”轮打捞方案，做好了打捞沉船的前期准备工作，并再次赴烟台及渤海湾地区做了进一步调查，同时对事故责任也进行了调查。
     2000年4月11日至6月1日，在山东省、烟台市提供了有力的工作条件和后勤保障基础上，交通部救捞局组织最好的打捞队伍和设备进入现场作业，“大舜”轮于6月1日起浮出水，同时对船体打捞过程中又发现的29具尸体进了妥善处理。
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     6月2日至8月9日，对打捞出水的“大舜”轮进行了全面的勘察取证，并对事故责任者的处理意见进行了反复研究。8月9日，领导小组正式形成了事故调查处理报告。
    一、 船舶及公司的基本情况
     （一）“大舜”轮概况
     总吨：9843吨；净吨：5118吨；载重吨：2888吨；总长：126.23米；型宽：20.0米；型深：6.7米；空载/满载吃水：3.93/5.408米；空载/满载排水量：4915/7803吨；设计航速：18.5节（海里/小时）；乘客定额：520人；主机型号：NKK-SEMTIRPC-5V；主机功率：4629千瓦×2；建造日期：1983年4月20日；建造地点：日本内海造船株式会社；船籍
港：烟台。
     该轮于1999年2月以650万美元（离岸价）从日本进口，成为烟台至大连的班轮。船舶证书和船员适任证书齐全有效。车行
     （二）公司概况
     “大舜”轮的船东、经营人和管理人——烟大公司为股份制企业，成立于1998年1月11日，经营烟台至大连航线的客滚运输，由山东航运集团有限公司（以下简称集团公司）控股。集团公司直属山东省交通厅，对烟大公司按“直属企业”实施管理。该公司拥有客滚船9艘。其中“盛鲁”轮于1999年10月17日从大连开往烟台途中，在风浪中由于大角度转向避让渔船，导致车辆移动、货舱起火，船舶沉没，造成1死亡、1人失踪和50余人受伤（简称“10·17”重大事故）。
    二、 事故经过
     1999年11月24日13：20时，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，载旅客264人（检票数262名，另有2名未购船票的儿童）、船员40人、各种车辆61台，载重1722.12吨（未超
载），自烟台开往大连。当天11：00时烟台气象台发布寒潮警报：“受西伯利亚一般较强冷空气影响，北到东北风，烟台沿海海面、渤海海峡逐渐增强到7~8级，阵风9级。冷空气前峰过后，气温将明显下降10℃。”
     13：41时，“大舜”轮驶过烟台港6号灯浮，船长令主机定速后离开驾驶台，由二副指挥出港。
     13：45时，左舷正横小山子岛，定向018°，航速15.5节。
     15：00时，船位约37°53´.ON/121°34´.5E，风力7~8级，大浪，船舶发生剧烈颤抖，船长、大副、轮机长等先后上驾驶台。
     15：03时，为缓解和减轻风浪对船体的影响，船长令备车减速，将定速改为港内前进三（12节左右）。几分钟后，值班乘警报告：汽车舱内有车辆碰撞，车辆可能移动。船长既未派人下去查看车辆的移位情况，也未采取其他措施，而当即向烟大公司汇报并决定返航，在未得到烟大公司答复的情况下，命令船舶掉头回烟台港避风。ex6 plus
     15：20时，风向西北，风力8级，浪高5米，船位37°56´.ON/121°36´.2E，船长下令减
速为前进二（10节左右），并向右转向掉头。因船位已偏原计划航线东侧，加之向右掉头后船位更明显偏东，为驶回烟台港，船长又逐步调整航向至220°，致使船舶更接近横风横浪，船体横摇约达30°，水手操舵十分困难，舱内车辆移位、碰撞加剧，船体出现左倾，船长令施放防摇装置。
     16：21时，船位在小山子岛东北约10海里，驾驶台烟雾报警系统报警：D甲板（从上数第四层）汽车舱6区、7区起火。船长令大副、二副组织人员灭火。二副打开汽车舱侧门，发现舱内浓烟滚滚，在没有探明火情的情况下，就立即关闭舱门，并通知驾驶台开启压力水雾系统灭火。同时，轮机长、大副带人去关闭汽车舱通风筒，但艉部一通风筒没能关闭。
     16：30时，船位约37°43´.5N/121°37´.4E，船长通过单边带电话向烟大公司调度室报告险情并请求救助；二副与水手使用4支消防水冲水冷却C甲板（从上往下数第三层）；服务员组织旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。烟大公司将“大舜”轮险情通报山东省烟台港航监督和山东省海上搜救中心烟台分部。之后，烟大公司派本公司的“齐鲁”轮、“兴鲁”轮（均为空载客滚船）前往救助，但由于风浪太大，两船均未能抵达现场。
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     16：35时，左舵机失灵，20分钟后右舵机失灵。但始终没有启用应急舵。船舶处于失控状态。
     16：45时，交通部烟台海监局（现中华人民共和国烟台海事局）总值班室（本次搜救的现场指挥部）接烟大公司险情报告，于17：08时和17：13时分别报告烟台市政府值班室和中国海上搜救中心值班室；有关接报单位立即通知和组织协调烟台救捞局、烟台港务局和当地驻军等方面的船舶前往施救。出动参与施救的船舶有“烟救13”（2600马力拖轮）等共16艘，只有“烟救13”和“岱江”两轮抵达“大舜”轮附近。
     17：25时，根据烟大公司抛“活锚”的建议，船长为了减轻船舶横摇，令抛左锚1节入水（实际1节在锚机，长度25米）。至船舶倾覆时止，船舶平均以约2.2海里/小时的速度随风浪拖锚向岸边漂移。
     17：30时，途经的空载杂货船“岱江”轮（4042总吨）受命抵达现场施救，因风浪太大、操纵困难，救助失败。此后，该轮按照指挥部的命令，在“大舜”轮东侧约1000米左右的海面上抛锚待命。
     17：40时，烟台市政府通知公安、卫生、交通等部门做好岸上各项救援准备工作，随时待命。
     18：00时，烟台市政府值班室向山东省政府值班室报告“大舜”轮遇难情况，交通部副部长洪善祥抵达中国海上搜救中心。
     18：25时，交通部烟台海监局请求烟台市政府与部队联系派直升机参与救助。山东省委、省政府和烟台市委、政府及青岛市政府及时并在此后的3个小时多次请求北海舰队出动直升机支援。北海舰队答复“直升机不能起飞”，原因是：“天气恶劣，情况复杂，不具备夜间起飞条件”；“抵烟台就需加油，但烟台不具备加油条件”；“莱山附近的空军第五师的机场只给大型机加油，其机场人员、设备型号等多方面条件都与直升机的要求不符，无法加油”；“直升机派飞的条件不具备，风浪太大，螺旋桨会结冰”。
     19：21时，“烟救13”轮抵达遇险现场并试图拖带“大舜”轮，该轮在下风舷先后5次接近“大舜”轮，4次向“大舜”轮发射撇缆，“大舜”轮也2次向“烟救13”轮发射撇缆，但都因风浪太大，带缆失败，此过程持续约2小时。之后，根据指挥部的命令，“烟救13”轮一直守候在“大舜”轮附近，伺机救援。
     19：30时后，因风大、浪高、天寒等原因，甲板上的旅客陆续回舱。此后，船长没有再组织旅客到甲板集中。
     20：45时，据在同一海域遇险的“银河公主”轮观测：风向偏北，风力9~10级，阵风11级，狂浪。
     21：30时，“大舜”轮火势加大而无法控制。
     22：40时，烟台牟平区委、区政府组织干部众赶到养马岛海岸附近，准备救援。
     22：45时，山东省副省长林廷生等领导在恶劣的气象条件下，冒着风险从济南乘小型飞机抵达烟台，直接赶赴指挥部。
     23：00时，“大舜”轮消防水因停泵打不出水，同时船体左倾加剧。在岸上，近700名公安干警、医护人员和部队官兵集结在烟威高速公路养马岛出口处待命，200多辆救援车和2100多名救援人员陆续抵达牟平。
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     23：38时，船体左倾加剧到90°，并突然倾覆，倒扣在离烟台牟平姜格庄云溪村海岸1.5
海里处，船底露出水面，艏向324°，船位37°28´.5N/121°47´.6E，当时水深约21米（含潮高4米）。
     综上所述，“大舜”轮失控后，在左倾比较严重、稳性逐步丧失的情况下随风浪向岸边拖锚漂移，在狂风巨浪下又受近岸波浪和船体水线以上风压的影响，加之舱内自由液面和货物移动加剧，致使船体左倾达极限值后突然倾覆。倾覆时，大部分旅客仍在船舱内。倾覆后，“烟救13”、“烟渔686”和“烟港拖15”等船舶先后抵达现场搜寻、救助落水人员，“烟渔686”轮救起12人，“烟救13”轮救起1人，守候在岸边的军民救援队伍在林廷生副省长的亲自指挥下救起9人，并沿13公里海岸线千方百计搜寻遇难人员。