附件 4
新能源汽车充电设施自查反馈表
上海新能源汽车
自查工作负责人：
管理系统登记号：
＊申请人：
□一致
＊申请人性质：
□一致
□不一致
□个人  □单位
□不一致
＊申请人证件类型：
□身份证
□一致
＊证件号码：
□一致
□营业执照
□不一致
□不一致
□其他
申请人电话：
□一致
＊车架号：
□一致
□不一致
□不一致
＊充电设施类型：
□一致
＊充电设施编号：
□一致
□交流□直流
□不一致
□不一致
＊充电设施安装地址：
□一致
充电设施是否可以正常使用□是  □否
□不一致
□一致
是否电力独立计量：□是
□一致
车位号：
□
□不一致
□不一致
否
＊管理方 /产权方：
□一致  □不一致
自查结果
□完全一致
□＊项一致  □不一致
本单位承诺上述信息真实准确，并承担相应的法律责任。
新能源汽车生产厂商（盖章） ：
日期：    年    月    日