零件提交保证书（PSW）
零件名称：            （1）                  零件号：        （2）                           
图纸编号：          （3）                    供应商零件号：        （4）                       
工程更改等级：            （5）              日期：        （6）                                 
附加工程变更：        （7）              日期：            （8）                       
安全和/或法规项 （9）  □是  □否      采购订单号：      （10）    重量： （11）     kg
检查辅助编号：      （12）    检查辅助工程变更等级    （13）        日期：    （14）         
供应商信息                                     提交奇瑞公司信息   
供应商名称/代码          （15）                    奇瑞公司/部门        （18）             
地址                      （16）                    采购人员名称        （19）             
邮编                  （17）                        适用车型            （20）               
材料报告
该部件是否含有任何禁限物质或需要报告的物质 （21）  □是      □否      □N/A
通过IMDS报告或用顾客规定的其他表格报告：      （22）           
塑胶件是否标注了相应的ISO标注编码  （23）    □是      □否      □ N/A
提交原因（至少选一项）（24）奇瑞公司
□首次提交                                □改为其它选用的结构或材料
□产品变更                                □分供方或材料来源更改
□工装：转移、更换、整修或添加            □零件加工过程更改
□偏差校正                                □在其它地方生产零件
□工装停止使用期超过一年                  □其它——请说明                                     
要求的提交等级（选择一项）（25）
□等级1——仅向奇瑞公司提交保证书（对指定的外观项目，还应提供一份外观批准报告）
□等级2——向奇瑞公司提交保证书和产品样品及有限的支持资料
□等级3——向奇瑞公司提交保证书和产品样品及完整的支持资料
□等级4——提交保证书和奇瑞公司规定的其它要求
□等级5——保证书、产品样品以及全部的支持资料都保留在供应商制造现场、供审查时使用
提交结果 （26）
结果：□尺寸测量  □材料和性能试验  □外观评价  □统计过程数据
这些结果满足所有设计记录要求：  □是            □否（如果选择“否“应解释）
模型/多穴模/生产过程        （27）                               
声明
我声明，本次提交所使用的样品是我们生产过程的，且已符合适用生产件批准程序手册第四版的所有要求；我进一步保证这些样品是以  （28）  件/  （28）  小时的生产速率制造的。同时我保证所有符合性证明文件都已归档备妥，以供评审。我还说明了任何与此声明有偏差的内容，见下文。
解释/说明：                                                     
每种顾客的工具是否都已适当地加标签和编号（29）  □是    □否    □n/a
授权的供应商代表签字                                          日期                 
印刷体姓名                  电话号码                        传真号码             
职务                          E-mail                                               
以下由奇瑞公司填写
PPAP保证书处理意见：□正式批准  □临时批准    □拒绝
临时批准有效截至日期：                 
                                                □同意  □拒绝
质量保证部部长/日期：                          管理者代表/日期：                   
零件提交保证书（PSW）
零件名称： 前地板后沥青板                        零件号：      B21-5110015                             
图纸编号：      B21-5110015                    供应商零件号： B21-5110015                  
工程更改等级：            D 00       日期：    2009-8-5                                
附加工程变更：        EC-B21-09-255-6501         日期：        2009-08-5                      
安全和/或法规项  □是  ■否    采购订单号：        N/A             重量： 0.3245        kg
检查辅助编号：      B21-Gage 004     检查辅助工程变更等级 N/A  日期：    2009-8-5         
供应商信息                                     提交奇瑞公司信息   
供应商名称/代码 芜湖XXXX公司/8AB            奇瑞公司/部门 质量保证部采购质量SQA                    
地址  安徽芜湖县XXX工业园区6#                采购人员名称    XXX                  
邮编    241112                                      适用车型        B21                   
材料报告
该部件是否含有任何禁限物质或需要报告的物质   □是      □否      ■N/A
通过IMDS报告或用顾客规定的其他表格报告：        N/A        
塑胶件是否标注了相应的ISO标注编码              □是      □否      ■ N/A
提交原因（至少选一项）
■首次提交                                □改为其它选用的结构或材料
□产品变更                                □分供方或材料来源更改
□工装：转移、更换、整修或添加            □零件加工过程更改
□偏差校正                                □在其它地方生产零件
□工装停止使用期超过一年                  □其它——请说明                                     
要求的提交等级（选择一项）
□等级1——仅向奇瑞公司提交保证书（对指定的外观项目，还应提供一份外观批准报告）
□等级2——向奇瑞公司提交保证书和产品样品及有限的支持资料
■等级3——向奇瑞公司提交保证书和产品样品及完整的支持资料
□等级4——提交保证书和奇瑞公司规定的其它要求
□等级5——保证书、产品样品以及全部的支持资料都保留在供应商制造现场、供审查时使用
提交结果
结果：■尺寸测量  ■材料和性能试验  □外观评价  ■统计过程数据
这些结果满足所有设计记录要求： ■是            □否（如果选择“否“应解释）
模型/多穴模/生产过程 注塑模B21-1234和B211235，模具型腔为一出二                                   
声明
我声明，本次提交所使用的样品是我们生产过程的，且已符合适用生产件批准程序手册第四版的所有要求；我进一步保证这些样品是以  500  件/  8 小时的生产速率制造的。同时我保证所有符合性证明文件都已归档备妥，以供评审。我还说明了任何与此声明有偏差的内容，见下文。
解释/说明： 以上产能为两付模具同时使用的产能                                                   
每种顾客的工具是否都已适当地加标签和编号 ■是    □否    □n/a
授权的供应商代表签字                                      日期  2009-8-5              
印刷体姓名    张三             电话号码    010-123455        传真号码 010-254321           
职务          质量经理              E-mail    XXXXX                                         
以下由奇瑞公司填写
PPAP保证书处理意见：□正式批准  □临时批准    □拒绝
临时批准有效截至日期：                 
                                                □同意  □拒绝
质量保证部部长/日期：                          管理者代表/日期：                   
PSW零件提交保证书的填写规范
零件信息
1．零件名称：奇瑞工程部门签发的最终零件名称，以奇瑞IMAN系统中信息为准；
2．零件号：奇瑞工程部门签发的最终零件编号，以奇瑞IMAN系统中信息为准；
3．图纸编号：奇瑞发放零件图纸左上角编号（设计记录）；
4．供应商零件号：供应商内部使用的零件号；
5．工程更改等级：填写产品工程更改的等级，在奇瑞的IMAN网上有明确的标注。在图纸中就是填写阶段标识和版本号，比如某产品的阶段标识为B，版本号为02，那么工程更改等级就是“B 02”；
6．日期：填写PPAP的提交日期，主要是证明在提交当天，工程的更改等级是什么级别；
7．附加工程变更：列出所有已经在该零件上体现的，并已获得奇瑞产品部门批准认可的工程更改编号；
8．日期：填写PPAP提交日期；
9．安全/法规项：若零件奇瑞图纸上注明为安全/法规项，则选择“是”，否则为“否”；；
10．采购订单代号：奇瑞内部没有固定的采购订单号，因此在该栏暂时标上N/A；
11．零件重量：填入用千克表示的零件实际重量，精确到小数点后四位，可以用0代替，比如0.3200Kg，0.4563kg；
12．检查辅助编号：如果有辅助工具（检具）用于尺寸检验，应填入其编号，如填上检具名牌上的编号；
13． 检查辅助工程变更等级：若该检具发生过设变，那么需要将其设变的编号填入；
14． 日期：PPAP提交日期；
供应商信息
15.   供应商名称/代码：填入在奇瑞采购订单上指定的制造厂家及其代码；
16.  地址：供应商工厂所在的详细地址；
17.  邮编：供应商工厂所在地的；
提交奇瑞公司信息
18.  奇瑞公司/部门：填上奇瑞公司的SQA所在的部门，正确的填写“质量保证部采购质量SQA”
19.  采购人员：该零件奇瑞采购部门对应采购人员的姓名；
20.  适用车型：填入该零件适用的车型代号，如B21，B12；
材料报告
21.  该部件是否含有任何禁限物质或需要报告的物质 该栏要在奇瑞公司《 禁用物质》标准中查，如果没有则标上N/A；
22.  通过IMDS报告或用顾客规定的其他表格报告：奇瑞公司目前没有IMDS权限，所以标上N/A;
23.  塑胶件是否标注了相应的ISO标注编码：这里适用于零件含有塑料和橡胶件的情况。奇瑞产品部门有要求时，供应商必须  按ISO 要求标注聚合物，如：ISO 11469“塑料的鉴别和塑料产品的标示”和/或ISO 1629“橡胶和网状物---专业用语”的要求。必须按下列重量准则确定是否适用打印要求：塑料件质量至少100g（ISO 11469/1043-1），合成橡胶件的重量至少200g（ISO 11469/1629）。具体标识以产品部门认可为准；不适用则标上N/A。
提交原因
24.选择合适的项目，并在相应方框上划涂黑，在“其他”栏上加注细节说明。
要求的提交等级
25.按照奇瑞公司SQA要求提交的等级，在对应的方框内涂黑。
提交结果
26.选择合适的项目，并在相应方框上划涂黑，包括尺寸、材料试验、性能试验、外观评价和统计数据；
27.模型/多穴模/生产过程：如果该零件是采用一个以上的多穴模、成型模、工具、冲模或样板模型，或采用乳生产线或工作站单元之类的生产过程加工出来的，则必须在该栏处填上特定的多穴模、成型模或生产线等的编号。
声明
28.空格处填写供应商现有的实际产能，比如500件/8小时，注意这个数据必须真实，否则有可能导致客户停线的风险。适当时，可在附件中进行附加解释。
29.在证实了各项结果符合所有顾客要求及顾客所要求的所有文件全部准备妥当后，供应商负责人必须对声明的内容进行签批，并提供职务、电话号码和传真号码。
备注：
1、根据奇瑞公司的内部规定，PPAP的批准必须是D认可等级的前提下，才能进行批准；
2、所有不适用或不用填写的空格，必须标上N/A 或打上斜杠“/”，不能留空白；
3、前面已经填写的PSW为参考文件，仅供填写时参考；
4、该PSW填写规范的最终解释权为奇瑞公司的SQA；