承保方：
投保方：
为感谢广大车主对本公司的信赖与支持，我司考虑到因保险费率改革后，客户因意外玻璃单独破损报保险，会导致下一年保费上浮而给客户带来无尽的烦恼，为给广大客户提供更多增值服务，特别推出玻璃单独破碎保障协议，为广大车主解决上述烦恼，本着为客户着想、平等自愿原则，双方签订本协议：
一、承保车辆信息：
车辆车架号：车辆发动机号或车牌号：
二、投保人信息：车主姓名：身份证号码：
三、承保有效期限：起止日期：年月日至年月日
四、投保车辆费用金额：大写：仟佰拾元整（￥：元）。
五、承保范围说明：
玻璃单独破损保障协议为了保障承保车辆在承保期间发生符合保障范围内的玻璃单独破碎可免费在本店更换，不限次数。
玻璃单独破碎释义：未发生机动车辆其他部位的损坏，仅机动车辆的前后挡风玻璃或左右车窗玻璃的破损(不含天窗)。责任免除：人为故意损坏，安装、维修机动车过程造成的玻璃单独破碎除外。
六、本协议自双方签字之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，如承保期限到期，本协议自动失效。
（详细条款见协议背面）
承保方代表：投保人：
签字日期：年月日签字日期：年月日
玻璃单独破碎保障条款
玻璃单独破碎保障：即负责赔偿保障车辆在使用过程中，发生本车玻璃单独破碎的损失的一种商业保障。玻璃单独破保障，是指被保障车辆只有挡风玻璃和车窗玻璃（不包括车灯、倒车镜以及天窗玻璃）出现破损的情况。
第一条保障范围：
本保障是所有购买本保障产品的车辆。
第二条保障责任：
在保障期间内，保障车辆在使用过程中，发生本车风挡玻璃或车窗玻璃的单独破碎，保障人按实际损失赔偿。投保人在与保障人协商的基础上，自愿按国产玻璃选择投保，保障人根据其选择承担相应保障责任。
第三条责任免除：
保险车辆的下列损失，保障人不负责赔偿：
（一）灯具、车镜、天窗玻璃破碎；
（二）安装、维修车辆过程中造成玻璃的破碎。
第四条保额确定：
公司对玻璃破碎通常按实际损失赔付对玻璃进行更换，投保时不需要确定保障额度，按国产玻璃保障及
理赔。第五条关于保障赔偿：
赔偿项目：对车辆的风挡玻璃和车窗玻璃发生单独破碎公司负责进行更换赔偿，不开具发票。
不承担的六种损失：
玻璃贴膜损失：汽车玻璃破碎更换后，贴膜也必须相应更换，无法重复使用，但是由于玻璃单独破碎保障承保的是玻璃本身，公司对贴膜损失是不承担赔偿责任的。
天窗玻璃损失：天窗玻璃的损坏，不在玻璃单独破碎保障赔偿范围内。按国家保障通用玻璃单独破碎险条款规定，承保的玻璃范围只包括前后风挡玻璃和车窗玻璃。
标识损失：汽车前风挡玻璃右上角会贴有诸如交强险标、年检标、环保标等标识，这些标识一般都是一次性粘贴使用，前风挡破碎更换时无法取下来重复使用。这些标识本身虽然价值很小，且只能由车主本人持相关资料证件进行补办，这部分损失不在玻璃单独破碎保障赔偿范围内的。
附加设备的损失：有些车主由于某种需要，在汽车玻璃上安装了一些电子设备，例如卫星导航仪、行车记录仪等等。汽车玻璃遭受严重撞击损坏时，这些设备往往也会相应受损。由于属于新增设备，因此也不在玻璃单独破碎保障赔偿范围内。
修理过程中的玻璃破碎损失：对于在安装、修理汽车过程中造成的玻璃破碎损失，也不负责赔偿。玻璃单独破碎保障条款明确规定，安装、修理机动车过程中造成的玻璃单独破碎属于除外责任。
汽车前挡风玻璃贴膜车辆损失中的玻璃破碎：对于车辆在使用过程中由于车身损伤或事故造成的玻璃破碎属车辆损失险范围，不在此项保障赔偿范围之内。
（以下空白）
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