危险化学品充装记录表
运输单位：
购买单位
登记时间：    年  月  日
罐
车
装
卸
前
检
查
充装产品
压力容器使用登记证编号：
主车牌号
挂车牌号：
道路运输经营许可证编号：
车辆营运证编号：
驾驶员姓名及身份证：
驾驶员从业资格证编号/有效日期：                                  /  /
押运员姓名及身份证：
押运员从业资格证编号/有效日期：                                  /  /
牵引车整备质量
吨
半挂车整备质量
吨
牵引车准牵总质量
吨
允许最大充装量
吨
三角顶灯
有□  无□
矩形标牌
有□  无□
导静电带
有□ 无□
毒爆腐标志
有□ 无□
*安全阀
有□ 无□
*压力：
      MPa
*液位计是否正常
是□  否□
温度
    ℃
*紧急切断阀
有□ 无□
应急器材
有□ 无□
介质与铭牌和登记资料、标志一致
有□  无□
充装介质与罐体涂装标志一致
是□  否□
罐车在定期检验有效期内
是□  否□
安全附件齐全、正常在检验有效期内
是□  否□
密封面的密封状态完好无泄漏
是□ 否□
作业现场采取防止明火和防静电措施
是□  否□
车辆及罐体是否与行驶证照片一致
是□  否□
罐体车架连接完好可靠
是□  否□
随车防护用具、工具齐全
是□  否□
▲天气情况正常（雷雨、风沙等恶劣）
是□ 否□
▲罐车证明资料齐全、检验合格、内部残留介质明确
车牌标志
是□  否□
▲附近无明火、设备和管道无异常
是□  否□
连接接头采取避免油污染措施
是□  否□
▲其他可疑情况（描述）
充装前总质量
吨
鹤管与槽车接口确认
是□  否□
前次充装物料与现装品种是否相同
是□  否□
检查结论（是否可以充装）
是□  否□
检查员确认签字
装卸
过程
控制
持证上岗，同检查员进行巡回检查
是□  否□
车辆熄火/钥匙放到钥匙盒/挡车牌/塞块规范放置
是□  否□
静电接地装置连接正常
是□  否□
紧急停车装置正常
是□  否□
专用充车软管/连接符合要求安全牢固
是□  否□
充车前管道置换吹扫彻底/起泵前盘车
是□  否□
是否有跑冒滴漏
是□  否□
装卸压力流量无异常
压力值：
是□  否□
      MPa
介质成分是否合格
是□  否□
充装起止时间：
充装量
                    吨
充装结论（过程是否正常）
是□  否□
充装人确认签字
装卸后检查
操作阀门是否置于闭止状态
是□  否□
装卸连接口安装的盲法兰装置是否符合要求
是□  否□
压力值：
      MPa
槽车所有密封面、阀门、接管等是否无泄漏
是□  否□
所有安全附件、装卸附件是否完好
是□  否□
罐体外壁是否存在结露结霜现象
是□  否□
罐体与装卸台的所有连接件是否分离
是□  否□
充装后总质量
        吨
复核充装量
    吨
是否超装
是□  否□
备注：
检查结论
检查员确认签字
驾驶员（签字）：            押运员（签字）：                                  发货单位：
说明：表中带*号标志的为承压罐车必检项，出现带▲情况时禁止充装。
      本表格一式两联，第一联由充装站留存，第二联由司机留存，同时交付司机/押运员安全技术说明书、安全技术标签和信息联络卡。
危险化学品充装记录表
运输单位：
购买单位
登记时间：    年  月  日
罐
车
装
卸
前
检
查
充装产品
压力容器使用登记证编号：
主车牌号
挂车牌号：
道路运输经营许可证编号：
车辆营运证编号：
驾驶员姓名及身份证：
驾驶员从业资格证编号/有效日期：                                  /  /
押运员姓名及身份证：
押运员从业资格证编号/有效日期：                                  /  /
牵引车整备质量
吨
半挂车整备质量
吨
牵引车准牵总质量
吨
允许最大充装量
吨
三角顶灯
有□  无□
矩形标牌
有□  无□
导静电带
有□ 无□
毒爆腐标志
有□ 无□
*安全阀
有□ 无□
*压力：
      MPa
*液位计是否正常
是□  否□
温度
    ℃
*紧急切断阀
有□ 无□
应急器材
有□ 无□
介质与铭牌和登记资料、标志一致
有□  无□
充装介质与罐体涂装标志一致
是□  否□
罐车在定期检验有效期内
是□  否□
安全附件齐全、正常在检验有效期内
是□  否□
密封面的密封状态完好无泄漏
是□ 否□
作业现场采取防止明火和防静电措施
是□  否□
车辆及罐体是否与行驶证照片一致
是□  否□
罐体车架连接完好可靠
是□  否□
随车防护用具、工具齐全
是□  否□
▲天气情况正常（雷雨、风沙等恶劣）
是□ 否□
▲罐车证明资料齐全、检验合格、内部残留介质明确
是□  否□
▲附近无明火、设备和管道无异常
是□  否□
连接接头采取避免油污染措施
是□  否□
▲其他可疑情况（描述）
充装前总质量
吨
鹤管与槽车接口确认
是□  否□
前次充装物料与现装品种是否相同
是□  否□
检查结论（是否可以充装）
是□  否□
检查员确认签字
装卸
过程
控制
持证上岗，同检查员进行巡回检查
是□  否□
车辆熄火/钥匙放到钥匙盒/挡车牌/塞块规范放置
是□  否□
静电接地装置连接正常
是□  否□
紧急停车装置正常
是□  否□
专用充车软管/连接符合要求安全牢固
是□  否□
充车前管道置换吹扫彻底/起泵前盘车
是□  否□
是否有跑冒滴漏
是□  否□
装卸压力流量无异常
压力值：
是□  否□
      MPa
介质成分是否合格
是□  否□
充装起止时间：
充装量
                    吨
充装结论（过程是否正常）
是□  否□
充装人确认签字
装卸后检查
操作阀门是否置于闭止状态
是□  否□
装卸连接口安装的盲法兰装置是否符合要求
是□  否□
压力值：
      MPa
槽车所有密封面、阀门、接管等是否无泄漏
是□  否□
所有安全附件、装卸附件是否完好
是□  否□
罐体外壁是否存在结露结霜现象
是□  否□
罐体与装卸台的所有连接件是否分离
是□  否□
充装后总质量
        吨
复核充装量
    吨
是否超装
是□  否□
备注：
检查结论
检查员确认签字
驾驶员（签字）：            押运员（签字）：                                  发货单位：
说明：表中带*号标志的为承压罐车必检项，出现带▲情况时禁止充装。
      本表格一式两联，第一联由充装站留存，第二联由司机留存，同时交付司机/押运员安全技术说明书、安全技术标签和信息联络卡。