IV焦虑自评量表（SAS）
序号
评估内容
自我评价
1.
我觉得比平时容易紧张和着急
0
1
2
3
2.
我无缘无故地感到害怕（恐惧）
0
1
2
3
3.
我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）
0
1
2
3
4.
我觉得我可能将要发疯（发疯感）
0
1
2
3
5.
大众出租车
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）
3
2
1
0
6.
我手脚发抖打颤（手足颤抖）
0
1
2
3
7.
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）
0
1
2
3
8.
我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）
0
1
2
3
9.
我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）
3
2
1
0
10.
我觉得心跳很快（心悸）
0
1
2
3
11.
我因为一阵阵头晕而苦恼（头晕）
0
1
2
3
12.
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）
0
1
2
3
13.
我呼气吸气都感到很容易（呼吸困难）
3
2
1
0
14.
我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）
0
1
2
3
15.
我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛和消化不良）
0
1
2
3
16.
我常常要小便（尿频）
0
1
2
3
17.
我的手常常是干燥温暖的（多汗）
3
2
1
0
18.
我脸红发热（面部潮红）
0
1
2
3
19.
我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）
3
2
1
0
20.
我做噩梦（疆梦）
0
1
2
3
得分
<50分（无）
50-59分（轻度）
60-69分（中度）
>69分（重度）
总分
V匹兹堡睡眠质量指数量表评分表
成分
细则
项目
分数
A睡眠质量
条目6
较好
1
较差
2
很差
B入睡时间
条目2
W15分
0
总分
0
0
16~30分
1
3Γ60
2
1-2
1
260分
3
条目
5(1)
无
0
3-4
2
V1周/次
1
Γ2周/次
2
5-6
3
23周/次
3
C睡眠时间
条目4
>7小时
0
6-7小时
1
5-6小时
2
<5小时
3
D睡眠效率
床上时间=条目3（起床时间）一条目1
（上床时间）（24小时记录法睡眠效率
=条目4/床上时间X1o0%
>85%
0
75-84%
1
65-74%
2
<65%
3
E睡眠障碍
条目5（1）至（10）的计分：
“无”计0分，“<1周/次”计1分，
“「2周/次”计2分，“23周/次”计3分。
()
0
1-9
1
10-18
2
19-27
3
F睡眠药物
条目7
无
0
<1周/次
1
卜2周/次
2
23周/次
3
G日间功能障碍
条目8
无
0
总分
0
0
。周/次
1
1-2周/次
2
1-2
1
力3周/次
3
没有
0
3-4
2
偶尔有
1
有时有
2
5-6
3
经常有
3
总分
结论

FIM功能独立性量表
项目
评估日期
**年**月**日
**年**月**日
**年**月**曰
运动功能
自理能力
1
进食
2
梳洗修饰
3
洗澡
4
穿裤子
5
穿上衣
共十八项，FIM量表是1987年由美国纽约州功能评估研究中心的研究人员提出，更全面、客观地反映患者AD1能力的评定方法。
6
上厕所
括约肌控制
7
膀胱管理
8
直肠管理
转移
9
床、椅、轮椅间
10
入厕
11
盆浴或淋浴
行走
12
步行/轮椅
13
上下楼梯
—
运动功能评分
认知功能
交流
14
理解
15
表达
社会认知
16
社会交往
17
解决问题
18
记忆
i
人知功能评分
FIM总分
评定结果
Bather1指数
Barthe1指数评定量表(BD)
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1进食
10
5
0
2.洗澡
5
0
3.修饰
5
0
4.穿衣
10
5
0
5.控制大便
10
5
0
6.控制小便
10
5
0
7.如厕
10
5
0
8.床椅转移
15
10
5
0
9.平地行走
15
10
5
0
10.上下楼梯
10
5
0

VII洼田饮水试验
评定标准：
患者端坐，喝下30m1温水，观察所需时间和呛咳情况
1级    能顺利的1次将水咽下
2级    分成2次以上咽下，但无呛咳
3级    能1次咽下，但有呛咳
4级    分成2次以上咽下，但有呛咳
5级    频繁呛咳，不能全部咽下
正常：一次饮完，在5秒以内
可疑：次饮完，在5秒以上或分两次饮完
异常：3—5级
评估时间
评估人
评估结果
VI认知功能评价量表（MMSE）
项目
积分
时间与地点定向力
（10分）
今年是哪一年？
现在是什么季节？
现在是几月份？
今天是几号？
今天是星期几？
你住在哪个省？
你住在哪个县（区）？
你住在哪个乡（街道）？
咱们现在在哪个医院？
咱们现在在几楼？
记忆力
（3分）
告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你
皮球
国旅
树木
注意力和计算力
（5分）
100-7=?(93)
93-7=?(83)
86-7=?
(79)
79-7=?(72)
72-7=?(65)
如前一项计算错误，但在错误得数基
E础上减7正确者仍给相应得分
回忆能力（3分）
现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？
皮球
国旅
树木