车险医疗查勘表
基　本　情　况
被保险人
出险时间
查勘日期
所在医院
保单号码
牌照号码
出险地点
联系人
伤者姓名
科室
年龄
性别
入院时间
单位或住址
月收入
户籍
护理人员姓名
护理对象
护理人员单位
月收入
事故情况　
伤者或当事人反映的现场情况及事故经过：
人　伤　情　况　调　查
诊断与（按伤者情况分别说明）：
既往病史
预　估　损　失
伤者姓名
医药费
二次手术费
评残等级
预估人伤费用
预估人伤总费用：
查勘人：
备
注
太平洋汽车保险公司
伤者签字：                                      护理人签字：