机动车驾驶人身体条件证明
申请 人 填 报 事 项
申 请 人 信 息
姓 名
性别
出生日期
!
国 籍
身份证
明名称
（
号码
】
-
申 请 / 已 具 有 的
准 驾 车 型 代 号
/
档案编号
照片
邮寄
地址
、
申 告 事 项
本人如实申告  □具有    □不具有  下列疾病或者情况
□器质性心脏病        □癫 痫            □美尼尔氏症          □眩 晕   
□癔 病                □震颤麻痹        □精神病              □痴 呆                                  □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病                                      □三年内有吸食、注射行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依
赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
医   
疗   
机   
构   
填   
写   
)
事   
项
身高(cm)
辨力
红 绿 盲
□有  □无
（医疗机构章）
视  力
左眼
单眼视力障碍
□是  □否
优眼水平视野
是否矫正
□是  □否
右眼
□是  □否
?
年  月  日
听  力
佩戴助听装置
□是  □否
左耳
躯干和颈部
运 动 功 能 障 碍
>
□有    □无
右耳
~
上  肢
左上肢
下  肢
左下肢
:
右上肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立      □是      □否
申请方式
□本人申请                  □委托                      代理申请                             
委托代理人信息
姓名
~
身份证明名称
号码
联系地址
电话
备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日6个月内有效
申请人签字：              医生签字：                    代理人签字：
填  表  说  明
一、使用黑、蓝墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定， 申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：
1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；
2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；
3、辨力：无红绿盲；
4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；
5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；
6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；
7、躯干、颈部：无运动功能障碍；
8、右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立，且上肢符合本项第5目规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。一只手掌缺失，另一只手拇指健全，其他手指有两指健全，上肢和手指运动功能正常，且下肢符合本项第6目规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。