机动车驾驶人身体条件证明
申请 人 填 报 事 项 | 申 请 人 信 息 | 姓 名 | 性别 | 出生日期 | 国 籍 | ||||||||||||||||||||||
身份证 明名称 | 号码 | ||||||||||||||||||||||||||
申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 | 档案编号 | 照片 | |||||||||||||||||||||||||
邮寄 地址 | |||||||||||||||||||||||||||
申 告 事 项 | 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 | ||||||||||||||||||||||||||
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □三年内有吸食、注射行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。 | |||||||||||||||||||||||||||
医 疗 机 构 填 写 事 项 | 身高(cm) | 辨力 | 红 绿 盲 □有 □无 | （医疗机构章） | |||||||||||||||||||||||
视 力 | 左眼 | 单眼视力障碍 □是 □否 | 优眼水平视野 | 是否矫正 | □是 □否 | ||||||||||||||||||||||
右眼 | □是 □否 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
听 力 | 佩戴助听装置 □是 □否 | 左耳 | 躯干和颈部 | 运 动 功 能 障 碍 □有 □无 | |||||||||||||||||||||||
右耳 | |||||||||||||||||||||||||||
上 肢 | 左上肢 | 下 肢 | 左下肢 | ||||||||||||||||||||||||
右上肢 | 右下肢 | ||||||||||||||||||||||||||
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否 | |||||||||||||||||||||||||||
申请方式 | □本人申请 □委托代理申请 | ||||||||||||||||||||||||||
委托代理人信息 | 姓名 | 身份证明名称 | 号码 | ||||||||||||||||||||||||
联系地址 | 电话 | ||||||||||||||||||||||||||
备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字： 医生签字： 代理人签字：
填 表 说 明
一、使用黑、蓝墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定， 申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：
1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；
2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；
3、辨力：无红绿盲；
4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；
5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；
6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；
7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
8、右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立，且上肢符合第5条规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。一只手掌缺失，另一只手拇指健全，其他手指有两指健全，上肢和手指运动功能正常，且下肢符合本项第6目规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。
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