•皮瓣与创面修复专题论著•
皮肤扩张器法手套状皮瓣术后重度虎口挛缩
张航曾福俊蒋国华刁杰刘渝川刘亚平唐林俊何林张飞飞
【摘要】目的探讨采用皮肤扩张器手套状皮瓣术后重度虎口挛缩畸形的临床疗效。方法自2017年2月至
2018年10月，四川现代医院手外科采用皮肤扩张器7例手部手套状皮瓣术后导致重度虎口挛缩的患者。一期在皮瓣下埋
置50〜丨00 m l 的皮肤软组织扩张器1个，术后7~ 10d 开始注入生理盐水,5~ 10m l/次，2次/周，扩张1 ~2个月；扩张后静置 约2周行二期手术，取出皮肤扩张器，开大虎口，利用扩张的皮肤修复虎口创面结果7例患者术后扩张皮瓣成活良好，切口 均一期愈合随访19个月，虎口开大60°~85°，皮瓣血运及质地良好：结论采用皮肤扩张器手部手套状皮瓣术后虎 口挛缩畸形，操作简单，是一种解决重度虎口挛缩皮肤不足的较好方法。
【关键词】皮肤扩张器；虎口挛缩；栂指指蹼矫形
Application of skin soft tissue expander in the treament of severe contracture of thumb web after glove-flap repair
ZHANG Hang, ZENG Fu-jun, JIANG Guo-hua, DIAO Jie, LIU Yu-chuan, LIU Ya-ping, TANG Lin-jun, HE Lin, ZHANG Fei-fei. (Department o f Hand Surgery, Modern Hospital o f Sichuan, Chengdu 610041, China)
【Abstract 】Objective To explore the clinical efficacy of skin soft tissue expander in the treatment of severe contracture of thumb
wel) after glove-flap repair. Methods
From Fehmaiy 2017 to October 2018, 7 patients with severe contrarture of thumb vveh after
glov 卜flap r 叩air im(lM*wen 丨丨he treatmmit ()f skin soft tissue expander in the Modem Hospital of Sirhuan. A  skin W
50 ml to 100 ml was embedded under the flap in one—stage. Nomial saline was injected into skin soft tissue expander at 7 to 10 days after operation, 5 ml to 10 ml each time and twice a week for 1 to 2 months. The second-stage operation was performed after 2 weeks. The skin soft tissue expander was
removed and the wounds in thumb web were repaired by expanded skin. Results Fhe expanded flap survived
w (jll in 7 patients after operation. All wounds healed in one—stage. All patients were followed up for 6 to 19 months. The angle of thumb web
was 60° to 85°. The blood supply anfl texture of flap was good. Conclusion Appliration of skin soft tissue expander in the treatment of
severe (*ontrac*ture of thumb web after glove-flap repair was simple. It is a good method lo solve skin insufficient of severe thumb weh con­
tracture.
【Key words 】Skin soft tissue expander; Thumh web contrarture; Corrertion of thumh weh
根据Jenson 等I 3恻量方法于术前测量患者的虎口外 展角度为〇〜30°，平均20.4°。致伤原因包括热压 伤、机器绞伤、轮辐伤等。其中，腹部带蒂皮瓣修复 术后4例，股前外侧游离皮瓣修复术后3例。皮瓣 修复术后到入院行皮肤扩张术为3 ~ 12个月，平均 4.2个月。2
手术方法
2.1 —期手术根据手背皮瓣的大小，选择扩张器 的容量(50 ~ 100ml )及型号。在臂丛麻醉下，予以上 臂绑气囊止血带。沿手背皮瓣桡侧边缘正常皮肤处
切开长约5 cm 切口，用组织剪钝性分离至深筋膜下 及对侧皮瓣边缘，直至空腔能够容纳平铺扩张器为 宜，松止血带，彻底冲洗、止血；放置扩张器于皮瓣 下腔隙，保持扩张器均匀平整，将注射壶置于扩张 器的对侧，并行扩张器初始注人10 ~ 20 ml 生理盐 水，然后逐层缝合切口。术后2周拆线，10〜14H 向 扩张器内注人生理盐水进行扩张，间隔3 ~ 4 r 丨/次， 注水量5 ~ 10 m l /次。每次注水量以扩张器对皮瓣
中国美容整形外科杂志 2021 年 3 月第 32 卷第 3 期 Chin J Aesth t^last Surg, Mar 2021 Vol. 32 No. 3 .133.
外伤致手部皮肤缺损，常用带蒂腹部皮瓣、游 离股前外侧皮瓣修复。若手部皮肤缺损面积较大， 常见全手皮肤脱套伤，为了手术安全及便利，皮瓣 转移时会将栂指处于内收位修复，因此，部分患者 在皮瓣修复术后易导致虎口挛缩畸形。按照顾玉东 等111的观点，临床上测量虎口间距为健侧的50%以 下定义为重度挛缩。皮肤扩张技术最早应用于耳畸 形等，是利用皮肤扩张原理来获得足够的皮肤覆盖 创面[21。受此启发，自2017年2月至2018年10月， 四川现代医院手外科对收治的7例手部手套状皮瓣 术后导致虎口重度挛缩患者采用皮肤扩张器扩张皮 瓣进行修复，获得了较满意的疗效。现报道如下。1
临床资料
本组共7例患者。男性5例，女性2例；年龄 26 ~ 48岁，平均36.5岁。均为外伤导致手背大面积 皮肤缺损行手套状皮瓣修复后并发虎口挛缩畸形。
DO] ： 10.3969/j.issn. 1673-7040.2021.03.002
作者单位：四川现代医院手外科，四川成都610041
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中W 美容整形外科杂忐202丨年3月第32卷第3期Chin j Aeslh P 丨a.st Surg. \1ar 202丨V 〇丨.32 N o. 3
表面产生一定的张力，指压皮瓣后由白转红为度: 注水期1 ~ 2个月。静止扩张1〜2周行二期手术 2.2二期手术经注射壶抽出扩张器内生理盐水; 于皮瓣背侧扪清拇指边界，沿拇指桡侧边界设计 “Z ”形切口至虎口根部，长约7 rm ；掌侧切口以背侧 “Z ”形切口相对设计，切开皮瓣，将扩张器取出，于 切口根部切开松解并开大虎口，用1、2枚克氏针固 定第一、二掌骨于外展位，以避免回缩：必要时切断 挛缩的拇收肌，并对掌指关节囊周围组织进行松 解，松解幅度以扩张皮瓣所能延伸长度为限。将扩 张的皮瓣推移嵌人虎口，皮瓣基底部用0号可吸收 线逐层悬吊固定减张，虎口皮肤三角瓣用5-0可吸 收线无张力对偶缝合，放置引流片，以适M 纱布加
压包扎。术后24 h 予以广谱抗生素预防感染及对症 。术后2周拆线，3 ~ 4周拆除内固定开始关节 功能锻炼 3结果
本组共7例患者。其中1例扩张后期因未控制 好压力而发生切口崩开，致扩张器(50 ml )部分边缘 外露，患者每天换药、消毒，静止放置7 d 后行扩张 器取出及虎口开大术；其余患者二期术后虎口处皮 瓣均血运良好，一
期愈合：随访6~ 19个月，测量虎
口开大角度为60。~ 85。，平均75.3。；虎口外展角度 平均增加54.9°。4
典型病例
患者男性，26岁，右手腹部手套状皮瓣修复术 后，拇指与2 ~ 4指并排行皮瓣修复，小指自近节以 远行残端修整。于2018年3月予以右手背埋置 100 m l 扩张器，埋置14 d 开始注水，每3 ~4 f 丨注 水1次，5〜10 m l /次，注水约120 ml 停止，静置10 «1 后手术取出扩张器行虎口开大术。术后随访3个 月，拇指外展85°，对指、对掌功能良好(图1)。5
讨论
皮瓣术后导致虎口挛缩的患者对再次手术、特 别是对额外供区的损害均有所顾虑：而前期行皮瓣 手术后，可供选择的皮瓣供区亦受到限制。应用皮 肤扩张原理行扩张的多余皮肤覆盖虎口皮肤缺损， 不用另外选择供区设计皮瓣，无需植皮，患者容易 接受。以往应用皮肤扩张器于各种烧伤、瘢痕挛缩 处，如颈部、耳后、腋窝、四肢关节等部位，其扩张皮 肤一般为正常皮肤宋春琼和敖健飞141报道了皮肤 扩张器法应用于非常规皮肤条件者耳郭再造术，发 现皮肤软组织在被逐渐扩张过程中，扩张的瘢痕周 围皮肤甚至瘢痕组织瓣的血运均得到了增强。有学
图I 右手腹部手套状皮瓣修复术后扩张器置入2个月a,b.虎口开大术前c.术前X 线片 <).第一.二掌骨
克氏针内固定 <>.术后3个月外展f.术后3个月对指g.术后3
个月虎口背面观
屮整形外科杂志2〇2_丨屮3 J j第32 卷？M 期C l iin J A e s l l i 1'L a s l Surg,Mar2021 \〇l. 32 No. 3• 135-
者认为，扩张本身就有皮瓣或瘢痕瓣的血运延迟功 效，相比于一般的延迟术，扩张组织瓣的血运改善 会史好，提高了皮瓣的成活可能性|S|笔者在应用皮 肤扩张器时也发现，不论是游离皮瓣术后还是腹部 皮瓣术后进行扩张，其皮瓣的血运均良好，甚至扩 张后皮辦有修薄美化的效果161
拇指的功能对手的整体功能至关重要，正常的 虎「丨功能在H常生活中必不可少。虎口跨越第一和 第二掌骨，呈三角形，外展开大正常可达90°。但是，it】皮瓣修复术后导致的虎n挛缩，使拇指与第二掌 骨分离受限。在初次创伤皮瓣手术时将栂指呈内收 或部分内收位，可节约皮辮面积。但在这种情况下，拇指的对掌及外展功能会受到直接影响虎口挛缩 可分为：皮肤挛缩、肌肉挛缩、肌肉挛缩并关节僵 硬|7|_本组病例均为重度虎口挛缩，拇指指蹼外展角 度恢复是拇对掌功能恢复的前提4扩张器扩张到 最大容量约130%时，即使再增加注水量，也不会增 加皮肤的扩张面积。本组所选取扩张器的大小受限 于手背皮
瓣的面积，扩张器的体积较小，即使扩张 到总容量的130%左右停止注水，进入间歇期，部分 病例仍然不足以满足完全展开栂指指蹼的需要。由于扩张器压力过大还可能导致扩张器外露、感染发 生'所以手背皮瓣的扩张量决定了虎口外展角度 的大小虽然理论上皮肤扩张器经过扩张后，可以 获得足够的皮肤开大虎口至正常大小，但实际上本 组病例的虎n外展测量虎口开大角度为60° ~ 85°, 增加角度为30°〜85°，平均54.9°，未能达到预期目 标，我们根据侯书健等191提出的虎口功能评价标准，优良率仅为42.9%。考虑其原因:⑴拇指外展角度虽 得到了极大改善甚至外展角度正常，但是此评价标 准要求拇指完成对掌环指、小指，I算优良而拇指关节解剖较复杂，对掌是一个多关节多手指的综合 运动,2 ~ 5指丨出指、对掌功能小佳也会导致捏指动 作不能完成.（2)本组病例初次创伤较重，所有患者的拇收肌、掌指关节周围均打不同程度的挛缩，而 关W周围挛缩及瘢痕组织松解是否彻底也是虎口 开大的关键。（3)患者的周期较长，均经过多次 手术后手部各关节会出现不同程度的僵硬，最长 1例患者经虎口开大手术时距离初次受伤已超过 1年（4)皮瓣越大、周围软组织条件越好，扩张器可 以冇电大的扩展空间，原有皮辨面积大小限制了埋 置扩张器的大小及可扩张面积肖皮瓣面积太小，应用本方法有导致外露风险。总之，本术式在手部 原皮瓣下施术，不损伤其他供区，不用植皮，扩张皮 肤质地柔软，血液循环较好。其缺点是耗时长，需要 分次T•术，有扩张器外露风险。
综上所述，本方法针对虎口皮肤不足时，可以 提供允分外展所需的皮肤，拇小指对指功能能否改 善尚需患手基础条件另作评估
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(收稿丨丨期：2020-丨丨-16)
读者•作者•编者
关于前言的书写要求
前言主要说明“因为什么而要研究什么”的问题，一般应简要介绍研究的背景和理论依据，明确说明研 究的目的，包括主要和次要目的、可少量引用切题的重要参考文献并加以分析，作为自己设想的依据。不
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