1. 你的亲人中有人发生记忆丧失问题吗？
A是（1分）；B不是（0分）
2. 如果有，他们的记忆力比几年前更差吗？
A是（1分）；B不是（0分）
3. 他们重复问题、话语或故事的方式是否一样？
A是（家庭高尔夫2分）；B不是（0分）
4. 你是否需要帮他们记住某些活动或约会，或者他们是否会忘记约会？
A是（1分）；B不是（0分）
5. 他们将东西放错地方的次数超过每月1次吗？
A是（1分）；B不是（0分）
6. 不到东西时，他们怀疑别人把东西藏起来了吗？
A是（1分）；B不是（0分）
7. 你的亲人频繁出现记不得日期、星期、月份、年份，或者每天重复地查看日期吗？
A是（2分）；B不是（0分）
8. 到了不熟悉的地方，他们是否会失去方向感？
A是（1分）；B不是（0分）
9. 当外出或旅游的时候，他们是否变得更加困惑？
A是（1分）；B不是（0分）
10. 除了身体活动受限制之外，他们是否存在给小费或零钱等使用钱的困难？
A是（1分）；B不是（0分）
11. 在付账或者算钱时，他们是否有困难？
A是（2分）；B不是（0分）
12. 你的亲人是否记不得服药或者记不得是否服过药？
A是（1分）；B不是（0分）
13. 他们是否开车困难，或者他们开车你是否很担心？
A是（1分）；B不是（0分）
14. 他们在使用炉子、电话、遥控器或微波炉等器具是否存在困难？
A是（1分）；B不是（0分）
15. 除了身体活动受限制之外，他们是否在家庭修理或记账方面存在困难？
A是（1分）；B不是（0分）
16. 除了身体活动受限制之外，他们是否放弃或减少高尔夫、跳舞、锻炼或手工等爱好活动？
A是（1分）；B不是（0分）
17. 在居住小区附近等熟悉环境下，他们是否会迷路？
A是（2分）；B不是（0分）
18. 他们的方向感是否大大减退？
A是（1分）；B不是（0分）
19. 他们是否连家人或朋友的名字都搞不清？
A是（1分）；B不是（0分）
20. 除了名字之外，他们是否难以想起某些词汇？
A是（2分）；B不是（0分）
21. 他们是否很难认出熟悉的人？
A是（2分）；B不是（0分）
据统计，65岁以上人中，老年痴呆症发病率为4%至6%，每增加5岁，患病率就增加1倍。《BMC老年医学》杂志近日刊出美国亚利桑那州健康研究所最新设计的“21道老年痴呆症自测题”，可以帮助患者及其家人完成自测。请用“是”或“不”回答下面各题。
【得分标准】所有21题中，选择“不”的均得0分。第3、7、11、17、20、21题选择“是”得2分，其余题选择“是”得1份。满分为27分。
【参考结论】0-4分：不用担心。5-14分：记忆力丧失是老年痴呆症的早期信号。大于等于15分：或者已经患上老年痴呆症。
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