病患何以能被看作审美对象
———读拜伦·古德《医学、理性与经验》
吕文江
哈佛大学教授拜伦·古德（Byron Good）的《医学、理性与经验：一个人类学的视角》（Medicine，Rationality and Experience：An Anthropological Perspective）自1994年出版以来至今多次重印，颇受称引，已经成为医学人类学讨论中不大可能绕过的一本著作。该书由古德根据他在1990年摩尔根讲座①上的四次演讲修订扩展而来，包含6章主体内容和1章结论，集中而系统地展现了他此前20多年来对医学人类学的理论和方法论的思考成果。简单来讲，这一成果的核心乃是认为诸医学世界嵌入在各自的文化当中，医学人类学的研究应着重发掘疾病成为特定的个人或社会现实的形构过程。
主张医学的文化嵌入，并不是一个能被人们轻易接受的立场。在当今的医学专家及普通大众那里，对医学的主流看法大致都可归入实证主义—经验主义—理性主义的范畴。按照这类看法，人类疾病的问题根本是个现代生物学的问题，生物学乃是衡量各种医学体系是否科学的绝对标准。对生物医学的这种维多利亚式的自信，还曾表现在不少早期人类学家，尤其是经验主义倾向明显的英国人类学家所采用的“信仰vs.知识”的分析语言中。按照这种分析语言，诸多非西方医学体系中不能为现代生物学所解释的“非理性”内容，都可被归为“信仰”，而信仰归根结底是错误、虚妄的东西。因而，纠正当地人错误的信仰，向其灌输正确
的知识就成为国际公共卫生领域中理所当然的做法。古德在书中第一章即在前人工作的基础上对“信仰”一词进行了一番考证。据他观察，在英语世界中，“belief”的现代用法是三个世纪以前才出现的，相对于强调“知”的现代用法，中世纪以前的用法强调
①该讲座是罗彻斯特大学人类学系为纪念与该校颇有渊源的刘易斯·摩尔根而长期举办
的一个讲座，讲座自1964年开始每年一期，每期邀请一位著名人类学家主讲，同时还将经整理及修订后的讲座内容以讲座书系的形式出版，其中不少已成为人类学中的经典名著，比如迈耶·福特斯的《亲属关系与社会秩序》、维克多·特纳的《仪式过程》等等。
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的是“行”，当时的“信仰”是对忠诚、效忠、爱的承诺，说我“信”上帝，
意思是我把自己奉献给上帝。而自17世纪末以来，“信仰”一词逐渐
在语法、语义上出现了明显变化，比如动词“信”的宾语从某人转为某
人及其诺言，再转为某一命题；主语从几乎仅仅使用第一人称到普遍使
用第三人称及无人称；尤其是自19世纪开始
，“信仰”一词从包含怀疑的意义过渡到直接表示错误或虚妄，从而与“正确的知识”相对立。这
种含义的
“信仰”概念成为20世纪初英国社会人类学相关作品①中的一个核心分析术语，古德认为这给人类学的文化分析带来了深远而致命的影响。在实证主义、经验主义即使在自然科学领域也不太站得住
脚的今天，
人们日益感觉，以西方生物医学来判定诸医学体系是“知识”还是“信仰”，不但有违于人类学理解异文化的学科旨趣，而且有着通过正当化自身立场而固化既有权力关系的保守意味。还需指出的
是，
医学人类学各种取向（见下文）都包含着特定的语言观，其中实证主义或经验主义认为符号体系是工具性的、
中立性的，其本身空无内容，
内容来自对经验世界的反映或指涉。这样的语言观如萨林斯曾经指出的那样，会进一步通向一种功利主义理论，把人在病患中的能动作
用视作工具性行为，
把医疗文化看作个人工具理性行为的积淀结果，从而完全过滤掉文化中至关重要的
“神话”或者“魅”的精神内核（萨林斯，
2002）。与盛行于英国早期人类学家中的上述实证主义立场恰好相反，美国博厄斯一脉的人类学家发展出一套对疾病的文化相对主义看法。其中尤为突出的是本尼迪克特以精神病及其为主要根据的相关论述，照她来讲，精神病患②并不是某种在不同文化中被贴上不同标签的
共通或普遍的东西，
精神病患总是相对于某一特定的文化完形③而言的，比如我们就不能把萨满巫师的驱魔行为理解成我们社会中的精神分裂。这种对文化相对性的极端强调既颇有见地又不无局限，因为，且不论以精神病为数据基础的相对主义如何向整个疾病类别推广，即便
在精神病的范围内，福特斯
本尼迪克特的相对主义论述也并非无懈可击，比如5
32书评病患何以能被看作审美对象①
②
③古德提到的典型例子有里弗斯出版于1924年的《医学、巫术与宗教》（古德，2010：25），普里查德出版于1937年的《阿赞德人的巫术、神谕和魔法》等（古德，2010：15－17）。用“病患”（illness ）而不是“疾病”（disease ）一词，已有突出疾病的文化属性的用意。完形是指人们对文化整体格局的领悟。对科学完形、美学完形、伦理完形简单而富有启
发性的介绍可见《科学上的五大学说》之《结束语》，参见怀恩、惠金斯，
2002。
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她有关“神经症和精神失常”的文化变异程度的假设就未能经得起经验调查的检验。
批评实证主义，并不意味着一定要投入相对主义，反之亦然，在二者之外，存在着其他立场的可能。古德在书中第二章着重点评了医学人类学后来出现的四种主要取向，即信仰取向、认知取向、解释取向和批判取向。所谓信仰取向，是经验主义以较为精致的方式在部分医学人类学家那里的延续，古德认为其中包含三个相互关联的构成要素：一是将异文化或民间文化中的疾病观念贬为“信仰”，二是将包括这类信仰以及相应的实践、制度在内的医学文化看作人们对客观疾病长期适应的结果，三是将对本身医疗文
化“工具箱”中的资源作理性选择的个人置于分析的中心。自20世纪50年代开始流行于公共卫生领域的健康信仰模型（英文简称HBM）即是这种取向的一个典型例子，该模型是根据公共卫生专家推广、风湿热、小儿麻痹等疾病的预防措施而发展出来的，它假定，疾病被认识到的易感性与严重性，加上预防措施被认识到的好处，减去采取预防措施被认识到的障碍，就能解释某人采取预防性卫生措施或利用某种医疗服务的可能性。与前文对实证主义的批评相类，古德认为该模型对人类行为的狭隘功利主义理解使得它不能揭示病患行为的重大跨文化差异。可以说，信仰取向的医学人类学对文化的理解过于单薄。相比之下，自心理学、语言学的研究发展而来的认知人类学对文化的理解要厚重许多。认知取向的医学人类学研究采取“主位”立场，从研究异文化中的疾病分类，扩展到对疾病知识的民族语义学研究，在揭示医学的文化嵌入上迈出了重要的步伐。不过，古德认为，认知取向过于将个人的头脑视为文化和意义的首要场所，它对病患表达的理解基本是从心灵主义角度出发，抽离掉了躯体化的知识、自觉感情以及形塑病患意义的社会与历史力量。另外，认知取向仍有实证主义思想的残余。这些局限将在解释取向和批判取向那里得到很大弥补。
自20世纪70年代末以来，古德和他的同事凯博文（Arthur Kleinman）等人一直致力于将格尔兹式的解释人类学应用于医学研究中。他们将文化与病患的关系置于分析的中心，主张疾病并非外在实体而是解释模型，主张文化在疾病被构造为人类现实的过程中具有根本意义。采取解释取向的医学人类学家强调意义及建构，他们不仅广泛考察了与各种医疗传统中的病患相伴的象征结构和过程，还进而集
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中关注病患的躯体化经验，
①并从现象学那里汲取分析资源。解释取向的医学人类学研究颇有建树，但遭受到的批评也不少，其中尤为突出的一点来自批判取向，后者认为解释取向着重阐述病患现实是如何通过解释及表达过程而被建构出来的，往往倾向于将这类现实看作是共
识性的，
未能抓住对生物医学的批判视角。在与解释取向的对话中，批判取向自20世纪80年代中期开始大行其道。这类研究包含若干重大主题，比如有人探讨全球及社会范围的政治经济力量如何表现于民族志学者所研究的地方健康状况和医疗建制中，其中典型的例子是将公共卫生、生态学模型和政治经济学视角结合起来，考察疾病在欠发达的
第三世界的
“政治生态学”。②有人则汲取葛兰西的霸权理论或福柯的权力谱系学来分析病患表达或医学知识，
将其视作潜在的社会关系和权力关系之神秘化。其中一项研究讲到，巴西割藤工人因饥饿或贫穷
所致的疾病症状经常被
“医学化”，被当作个人身体的某种病态（如“痢疾”、“结核病”、“神经质”等等）而不是集体性的社会与政治问题，这种病患的错误表达或者说政治问题的医学化与霸权阶级的利益相符。又有一项研究试图解释，在妇产科医学著述中，与月经、分娩、绝经等相伴的隐喻怎样从商品资本主义中汲取形象来表达妇女的生殖及她们作为生殖者的地位，并对工人阶级女性比中产阶级女性更能反抗那些隐喻的假设进行了考察。
古德评论说，只要“深描”结合了对意义的缜密分析，医学人类学
的批判研究就可以阐明人们在应对病患及其威胁的斗争中投入的许多声音，并揭示总的社会性压迫力量如何表现在生与死的细微之处。但实际上，大量的批判性研究长于评论却短于真正的历史与民族志分析，这一方面是因为将宏观社会的历史分析与民族志结合起来是整个人类学面临的一大挑战，另一方面也是因为研究者对旧的批判路数不加反思就使用，以致批判主要是为了表明或标榜作者的道德、政治姿态，而
不是进一步的研究和分析，“批判”的立场由此也就与
“临床”/“解释”的立场对立起来。古德强烈否定这种对立，而主张即便是在淋漓尽致
地揭露医学的“压迫”、“剥削”面向的时候，也不能忘记医学同时也是7
32书评病患何以能被看作审美对象
①
②此经验“experience ”非彼经验“empirical ”，古德本书题名中的经验即是experience ，该词至少包括经历、体验等含义在内，而不同于empirical 对外在客观性的强调。这类研究主题呼应了医学社会学中的一种悠久传统，即考察健康服务的分布、权力在医护关系和交易中的角，以及影响发病率和死亡率分布状况的社会建制和不平等。
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一番对话、一曲舞蹈、一次对意义的寻求、一场救死扶伤的努力、一种被渴求与争夺的商品，甚至是一项基本的人权。他在本书中所要指出的，正是一条以解释取向为基础，并尽力结合批判取向的更为完整妥当也更艰难的医学人类学研究取向。
作为这种研究取向的第一步，古德在接下来的第三章应用新康德学派哲学家卡西尔的“符号形式说”尝试阐明西方生物医学本身是如何内含于特定文化之中的。卡西尔曾认为一切文化都是在特定形象世界、特定符号形式的创造中显示出来的，哲学的目的不在于探究这些既成的创造物，而在于理解它们的基本形
构原则。①若将西方生物医学同样视作一套“象征形成物”（symbolic formation），那么如何探讨它的基本形构原则呢？古德认为首先要从医学符号体系得以产生的所谓“解释性实践”中去寻，他以哈佛大学医学院实施的某种新式医学入门教学方法为民族志素材给出了具体说明———医科学生进入“医学世界”，主要凭借的是一套专门化的“看”、“写”、“说”的方式，正是这些解释性实践建构起了生物医学的独特世界。对“看”的训练在生物医学教学中相当重要，在医学院的课堂上，一张展示某一疾病的流行病学的幻灯片后面会跟着一张病人的临床幻灯片，其后又会跟着一个病理学的标本。然后一张放大倍数较低的细胞结构幻灯片后面跟着一张电子显微图，后面再进到分子结构和遗传表现图表，身体就这样被显示为无限的、层级性的细节。而所有疾病都被认为是由某一更深层次上的机制问题所致。医科学生在医院实习中对写（如对病情进展作文字记录）和说（如向巡视医生陈述病例）的练习，也是要力求抓住规定的“关键”，同“看”一样，“写”和“说”都不单纯是对疾病的反映，而是将某人建构为一个病人、一份文件、一项医疗方案的手段，是形构出西方生物医学世界的重要实践。另外，生物医学本身之为“象征形成物”，还在于生物医学的理性—技术虽然倾向于将病患窄化为“健康”问题，事实上却不能完全排斥围绕病患及其的重要的价值及道德问题。
特定医学的解释性实践与相应的符号体系相关联，因此，跨文化的医学研究要对医学符号体系做出阐释，这是医学人类学解释取向的传统特长，古德则给它加上批判取向的因素。在第四章中，古德应用“符
①卡西尔《符号形式的哲学，卷一：语言》，转引自古德，2010：100。
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