附件：
报告单位：（盖章）
—、基本信息
事故时间 | 年月曰时分许（24小时制） | ||
事故地点 | 省市 | 区/县 | |
事故时车辆状态 | □行驶 □停放 | □充电（快充） □其他： | □充电（慢充）□碰撞后 |
事故时车辆电量 | % | ||
(SOC) | |||
人员伤亡情况 | □无口受伤人数：人口死亡人数: | 人 | |
事故车辆存放地点 | |||
是否有事故现场视频 | □无□有 | ||
起火/冒烟位置初判 | |||
起火/冒烟原因初判 | 新能源汽车起火 | ||
、车辆信息
生产者名称（全称） | |||
生产者联系人 | |||
车辆类别 | □乘用车□客车□校车□货车□专项作业车□其他 | ||
车辆动力类型 | □纯电动□插电式混动□非插电式混动□燃料电池 | ||
车辆品牌/车型 | 车辆型号 | ||
VIN码 | 生产曰期 | ||
号 | 行驶总里程 | ||
使用性质 | □营运□非营运 | 电池使用里程 （仅针对换电模式） | |
三、动力电池信息
动力电池系统
充电功率（kW） | ||||
系统冷却形式 | ||||
电池单体 | 制造商 | |||
规格型号 | ||||
单体容量（Ah） | ||||
单体重量（kg） | ||||
最大可持续充电功 率（kW） | ||||
最大可持续放电功 率（kW） | ||||
类型 | □磷酸铁锂电池□猛酸锂电池□燃料电池 □=元锂电池（镰钻猛铝比例）: □混合正极锂电池： □其他电池： | |||
电池管理系统 BMS | BMS模块位置 | 版本号 | ||
BMS模块制造商 | ||||
软件制造商 | 版本号 | |||
硬件制造商 | ||||
四、用户信息
姓名 | 性别 | 通讯地址 | |
五、经销商信息
经销商名称 | 通讯地址 | 车辆销售曰期 | |
六、事故情况说明
说明的内容包括：车辆火灾事故发生、发现、扑救等过程情况；事故车辆在灭火后的存放
以及处置情况；车辆在火灾事故前发生的其他交通事故、底盘磕碰、涉水、泡水、电池更换、车辆改装与加装等情 况；如已掌握消防救援部门出具的火灾鉴定报告、交通管理部门出具的事故责任认定报告，说明报告的结论情况, 并随本表提交报告；初步的火灾事故原因分析与判断
情况。
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