平安e 生保医疗保险(2017版)条款

阅读指引

本阅读指引有助于您理解条款

．．．．．．．．．．．．．，对“

．．平安

．．e．生保

．．医疗

．．保险

．．（．2017

．．．．版）

．．合同

．．”内容的解释以条款为准

．．．．．．．．．．．。您拥有的重要权益

签收本主险合同后10日内您可以要求全额退还保险费…………………………………1.4

被保险人可以享受本主险合同提供的保障………………………………………………2.2

您有退保的权利……………………………………………………………………………5.1 您应当特别注意的事项机动车保险

我们对免除保险人责任的条款作了特别提示，详见条款正文中背景突出显示的内容……………………………………………1.5、2.1、2.2、2.3、2.5、3.2、6.1、6.2、7 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策……………………………………………5.1

您有如实告知的义务………………………………………………………………………6.1

您应当按时支付保险费……………………………………………………………………4.1

费用型医疗险是适用补偿原则的，详见条款正文中背景突出显示的内容……………2.2

您有及时向我们通知保险事故的责任……………………………………………………3.2

请留意条款所称医院的特定含义…………………………………………………………7.5

我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 (7)

本主险合同的有效期为1年，若保险期满时续保成功，本主险合同将延续有效…… 1.5 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

条款目录

1.您与我们的合同

1.1合同构成

1.2合同成立与生效

1.3投保年龄

1.4犹豫期

1.5保险期间

2.我们提供的保障

2.1保障计划

2.2等待期

2.3保险责任

2.4家庭保单

2.5责任免除

3.如何申请领取保险金

3.1受益人

3.2保险事故通知

3.3保险金申请

3.4保险金的给付

4.如何支付保险费

4.1保险费的支付

4.2 宽限期

4.3 保险费率调整

5.如何解除保险合同

5.1 合同解除

7.15肿瘤内分泌疗法

7.16肿瘤靶向疗法

7.17恶性肿瘤住院医疗费用

7.18社会医疗保险

7.19既往症

7.20遗传性疾病

7.21先天性畸形、变形或染体异

常

7.22感染艾滋病病毒或患艾滋病

7.23醉酒

7.24

7.25潜水

7.26攀岩

7.27探险

7.28武术比赛

7.29特技表演

7.30职业病

7.31医疗事故

7.32酒后驾驶

7.33无合法有效驾驶证驾驶

7.34无有效行驶证

7.35机动车

7.36净保险费

附表：平安e生保医疗保险（2017

版）计划表

6.其他需要关注的事项

6.1明确说明与如实告知

6.2年龄错误

6.3合同内容变更

6.4变更

6.5效力终止

6.6争议处理

7.释义

7.1周岁

7.2有效身份证件

7.3住院

7.4保险事故

7.5意外伤害

7.6医院

7.7住院医疗费用

7.8医学必要

7.9物理、中医理疗及

其他特殊疗法

7.10恶性肿瘤

7.11专科医生

7.12化学疗法

7.13放射疗法

7.14肿瘤免疫疗法

险种简称：e生保医疗保险（2017版）

-4-

平安e生保医疗保险（2017版）条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指平安健康保险股份有限公司。

◆ 您与我们的合同

1.1 合同构成本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、

合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面或电子协议都是您和我

们之间订立的保险合同的构成部分。

“平安e生保医疗保险（2017版）合同”以下简称为“本主险合同”。

1.2 合同成立与生效您提出保险申请、我们同意承保，本主险合同成立。

本主险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效，具体生

效日以保险单所载的日期为准。

本主险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日。如果当月无对应的同一

日，则以该月最后一日作为对应日。

1.3 投保年龄指投保时被保险人的年龄，投保年龄以周岁（见7.1）计算，本主险合同接受

的投保年龄为0周岁至65周岁，最高可续保至99周岁，投保时被保险人为0

周岁的，应当为出生满28日且已健康出院的婴儿。

1.4 犹豫期自您签收本主险合同或收到本主险合同电子保险单次日起，有10日的犹豫期。

在此期间请您认真审视本主险合同，如果您认为本主险合同与您的需求不相

符，您可以在此期间提出解除本主险合同，我们将无息退还您所支付的全部保

险费。

解除本主险合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证

件（见7.2）。自我们收到您解除合同的书面申请时起，本主险合同即被解

除，合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。

1.5 保险期间本主险合同的保险期间为1年。

我们提供的保障

2.1 保障计划本主险合同的各计划的保险金给付限额、给付比例、免赔额见附表。投保计划

由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。

2.2等待期您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人因疾病需要住院（见7.3）、

特殊门诊或住院前后的门急诊的，自本主险合同生效日起30日为等

待期。被保险人在等待期内发生的保险事故（见7.4），我们不承担给付保险

金的责任。

续保或者因意外伤害（见7.5）进行的无等待期。

2.3 保险责任在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：

-5-

一般医疗保险金在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院（见7.6）接受的，我们依照下列约定给付保险金：

1.住院医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（见7.7），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付住院医疗保险金。

在每一保单年度内，因疾病或意外住院的最高给付日数为180日，累计疾病或意外住院超过180日发生的医疗费用，不属于保险责任范围。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院，对于合理且必要的住院医疗费用，我们仍然按照约定的方法计算并给付住院医疗保险金，但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

2.指定门诊医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下发生的合理且必要的医疗费用：

（1）门诊肾透析费；

（2）门诊恶性肿瘤（见7.10）费，包括化学疗法（见7.12）、放射疗法（见7.13）、肿瘤免疫疗法（见7.14）、肿瘤内分泌疗法（见7.15）、肿瘤靶向疗法（见7.16）费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异费；

（4）门诊手术费。

对于因上述发生的合理且必要的医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付指定门诊医疗保险金，且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

3.住院前后门诊急诊费用

被保险人在住院前后各7日内，与该次住院相同原因而发生的门急诊医疗费用，不包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤、器官移植后的门诊抗排异费和门诊手术费。

对于因上述发生的合理且必要的医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付住院前后门诊急诊医疗保险金，且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

恶性肿瘤医疗保险金在保险期间内，被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受的，

我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，我们依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：

1.恶性肿瘤住院医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院的，对于住院期间发生的合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用（见7.17），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤住院医疗保险金。

在每一个保单年度内，恶性肿瘤住院的最高给付日数为180日，累计恶性肿瘤住院超过180日发生的医疗费用，不属于保险责任范围。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院，对于合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，我们仍然按照约定

-6-

的方法计算并给付恶性肿瘤住院医疗保险金，但各项保险金的累计给付金额不

超过年度保险金给付限额。

2．恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤在医院进行如下发生的合理且必要的医疗费

用：

（1）门诊恶性肿瘤费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤

内分泌疗法、肿瘤靶向疗法费用。

对于因上述发生的合理且必要的医疗费用，我们按本主险合同约定的保

险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤特殊门诊医疗保险

金，且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

3. 恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用

被保险人在住院前后各7日内，因为恶性肿瘤而发生的门诊急诊医疗费用，不

包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤、器官移植后的门诊抗排异费和门

诊手术费。

对于因上述发生的合理且必要的医疗费用，我们按本主险合同约定的保

险金计算方法，在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤住院前后门诊急诊

医疗保险金，且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。

保险金计算方法在本主险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院、指定门诊或住院前后的门诊急诊的，对于在其投保计划对应的医院范围

内进行上述发生的、合理且必要的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费

用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：

一次就诊应当给付的保险金额= （被保险人发生的医疗费用的有效金额-年

免赔额余额）*赔付比例

说明：

（1）一次就诊指一次住院，或一次门诊（包括指定门诊或住院前后的门急诊）。

一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院，自入院日起至出院日止之

期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，

视为同一次住院。

一次门诊指被保险人在一日（零时起至二十四时止）在同一所医院同一个科室

的就诊。

（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额= 被保险人每次就诊发生的合理

且必要的属于保险责任范围内的医疗费用- 被保险人从社会医疗保险（见

7.18）或公费医疗获得的费用补偿

多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发

生的医疗费用的有效金额相加。

（3）免赔额余额是指前次理赔经“保险责任范围内的医疗费用”抵扣剩余的

免赔额。举例来说，假设免赔额为10000，如未就诊过，则免赔额余额为10000；

如第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为8000，则针对本次就诊

理赔后免赔额余额为2000，本次赔付为0；如第二次就诊累计的“保险责任责

任范围内医疗费用”为6000，则针对本次就诊理赔后免赔额余额为0，本次赔

付为4000。

年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额。在社保或公费医疗报销部分，不

能计入年免赔额；在其它商业保险已报销部分以及个人自付部分，只要符合本

主险合同赔付条件的，均可以计入年免赔额。

（4）当某次就诊保险责任范围内的医疗费用>年免赔额余额时，本次赔付金

额>0；

-7-

当某次就诊保险责任范围内的医疗费用≤年免赔额余额时，本次赔付金额=0。

（5）赔付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但本次就诊时被保险人

未使用社会医疗保险，则该赔付比例为60%；在其他情况下，该赔付比例为

100%。

补偿原则若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司

在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险

金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的

余额。

2.4家庭保单被保险人的家庭成员若与被保险人同时参保本保险，且投保人数在3人及以

上时，可享受家庭费率。家庭成员仅指被保险人的父母、被保险人投保时具有

合法婚姻关系的配偶及其子女。

本主险合同所称的同时参保是指被保险人与其家庭成员一起同时投保本主险

合同的相同保障计划，并按照约定支付保险费的过程。

2.5 责任免除因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责

任：

（1）被保险人所患既往症（见7.19）及保险单中特别约定的除外疾病引起的

平安e 生保医疗保险(2017版)条款

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