货物运输保险投保单
APPLICATION  FORM  FOR  CARGO  TRANSPORTATION  INSURANCE
投保单号：   
被保险人：
INSURED：                                                                 
发票号（INVOICE NO.） 
合同号（CONTRACT NO.）
信用证号（L/C NO.）
发票金额（INVOICE AMOUNT）                      投保加成（PLUS）        %
                                                                                                                                                 
兹有下列物品向中国大地财产保险股份有限公司投保（INSURANCE IS REQUIRED ON THE FOLLOWING COMMODITIES：）
标    记
MARKS & NOS
包装及数量
QUANTITY
保险货物项目
DESCRIPTION OF GOODS
保险金额
AMOUNT INSURED
AS PER INVOICE NO. 
外包装
启运日期：                                        装载工具
DATE OF COMMENCEMENT            PER CONVEYANCE                                
自                                        经                    至               
FORM                          VIA    ***      TO                       
提单号：                                    赔款偿付地点：
B/L NO.      AS PER B/L                  CLAIM PAYABLE AT                                   
投保险别：（PLEASE  INDICATE  THE  CONDITIONS  &/OR  SPECIAL  COVERAGES）
▲INSURANCE POLICY MUST SHOWN :
                                                                                                                                                 
请如实告知下列情况：（如‘是’在（ ）打‘×’）IF ANY，PLEASE MARK‘×’：
1.货物种类 袋装（×）  散装（ ） 冷藏（ ） 液体（ ） 汽车保险种类活动物（ ）  机器/汽车（ ）  危险品等级（ ）
GOODS  BAG/JUMBO  BULK    REEFER    LIQUID  LIVE ANIMAL  MACHINE/AUTO  DANGEROUS CLASS
2.集装箱种类    普通（× ）    开顶（ ）  框架（ ）    平板（ ）    冷藏（ ）
CONTAINER  ORDINARY  OPEN      FRAME      FLAT        REFRIGERATOR
3.转运工具      海轮（× ）    飞机（ ）  驳船（ ）    火车（ ）    汽车（ ）
BY TRANSIT  SHIP        PLANE    BARGE      TRAIN      TRUCK
4.船舶资料                  船籍（ ）                                船龄（ ）
PARTICULAR OF SHIP      RIGISTRY                                AGE                       
                                                                                                                                                     
备件：被保险人确认本保险合同条款和内容已经完全了解        投保人（签名盖章）APPLICANT’S SIGNATURE
THE ASSURED CONFIRMS HEREWITH THE TERMS AND
CONDITIONS OF THESE INSURANCE CONTRACT     
FULLY UNDERSTOOD                                                   
                                                       
  投保日期（DATE）                                地址（ADD）                         
                                                                                                                                                         
本公司自用（FOR OFFICE USE ONLY）
费率                              保费                                              备注：
RATE  as arrange        PREMIUM                                       
经办人 BY          核保人                               负责人                                
总：            电话：          ：              网址：