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人人安康医疗保险条款
注册号：C00000232512018053104441
1 总则
1.1 合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议组成。凡涉及本保险合同的约
定，均应采用书面形式。
年龄在0至80周岁（释义见8.1）（含）、首次投保时身体健康、能正常工作、生活的自然人可作为本保险合同的被保险人。投保时被保险人为0周岁的，应当为
出生满28日且已健康出院的婴儿。除另有约定外，被保险人为60周岁（不含）以
上的，保险人不接受首次投保，只接受续保。
1.3 投保人
对被保险人有保险利益的团体或自然人可作为投保人。
2 保障内容
2.1 保险责任
经保险人同意，投保人可在投保  2.1.1一般医疗保险责任的基础上选择投保
2.1.2恶性肿瘤医疗保险责任，并在保险单中载明。
无论被保险人是否选择投保2.1.2保险责任，被保险人自获得被保资格（释义见8.2）之日起，在等待期（释义见8.3）内首次发病（释义见8.4）并被专科医
生（释义见8.5）确诊为恶性肿瘤（释义见8.6）的，本保险合同对该被保险人的
保险责任终止，保险人向投保人退还该被保险人的保险费。
2.1.1 一般医疗保险责任
在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见8.7）或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构（释义见8.8）的普通部接受的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理（释义见
8.9）的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔
额（释义见8.10）后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。
除另有约定外，保险人承担保险责任的范围不包括上述医院或医疗机构的家庭病床（房）、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗
中心、VIP病房，以及其他不属于社会医疗保险（释义见8.11）范畴的门诊、急
诊、病房、住院部。
2.1.1.1 住院医疗费用
被保险人接受符合本保险合同约定的住院（释义见8.12）时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费（释义见8.13）、膳食费（释义见8.14）、
护理费（释义见8.15）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义见8.16）、
费（释义见8.17）、药品费（释义见8.18）、手术费（释义见8.19）、救护车
使用费（释义见8.20）。
保险期间届满被保险人仍在住院的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。
2.1.1.2 特殊门诊医疗费用
被保险人接受符合本保险合同约定的特殊门诊时，发生的必需且合理的如
下特殊门诊费用，包括：
（1）门诊肾透析费；
（2）门诊恶性肿瘤费，包括化学疗法（释义见8.21）、放射疗法（释义见8.22）、肿瘤免疫疗法（释义见8.23）、肿瘤内分泌疗法（释义见8.24）、肿瘤
靶向疗法（释义见8.25）的费用；
（3）器官移植后的门诊抗排异费。
2.1.1.3 门诊手术费用
被保险人接受符合本保险合同约定的门诊且必须接受门诊手术时，发生的必需且合理的手术费。
2.1.1.4 住院前后门急诊医疗费用
被保险人接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约
定的门急诊时，发生的必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗
费用和门诊手术费用）。
2.1.2 恶性肿瘤医疗保险责任
在保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受
的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保
险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人
支出的2.1.2.1-2.1.2.4中必需且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得
赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范
围内计算并给付保险金。
除另有约定外，保险人承担保险责任的范围不包括上述医院或医疗机构的家庭病床（房）、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗
中心、VIP病房，以及其他不属于社会医疗保险范畴的门诊、急诊、病房、住院部。
2.1.2.1 恶性肿瘤住院医疗费用
被保险人因恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院时，发生的必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、费、药品费、手术费、救护车使用费。
保险期间届满被保险人仍在住院的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。
2.1.2.2 恶性肿瘤特殊门诊医疗费用
被保险人因恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的门诊时，发生的必需且合理的门诊恶性肿瘤费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌
疗法、肿瘤靶向疗法的费用。
2.1.2.3 恶性肿瘤门诊手术费用
被保险人因恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的门诊且必须接受恶性肿瘤门诊手术时，发生的必需且合理的手术费。
2.1.2.4 恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用
被保险人因恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本
保险合同约定的门急诊时，发生的必需且合理的恶性肿瘤门急诊医疗费用（但
不包括恶性肿瘤特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术费用）。
2.1.3 保险金给付标准
对于每一被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的医疗费用（以下公式中简称为“累计合理医疗费用”），保险人按照下列公式计算保险金：（1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：
保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例
（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：
保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例
（3）若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤接受本保险合同约定的，对于确诊恶性肿瘤之前发生的医疗费用，保险人仍
按照上述（1）（2）中的公式计算保险金，但对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的
符合本合同约定的全部医疗费用（以下公式中简称为“合理医疗费用”），保险人在
计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：
保险金=（合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例
若本保险合同为续保合同，且包含恶性肿瘤医疗保险责任，保险人对续保前已确诊恶性肿瘤的被保险人不设置免赔额，也按照该公式计算保险金。
前述免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结
算的，则保险人根据另行约定的给付比例及上述保险金计算公式计算保险金，该
给付比例由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。
2.1.4 补偿原则
本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。
2.2 责任免除
2.2.1 被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（3）挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（4）受酒精、、管制药物的影响，或未遵医嘱服用、涂用、注射药物；
（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病；
（6）在获得被保资格之日起120天内接受扁桃体腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与；
（7）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
（8）精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
（9）故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（10）接受以保健（释义见8.27）为目的的疗养、特别护理、静养，康复性、物理、心理或预防性；
（11）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍；
（12）进行器官捐赠；
（13）接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术；
（14）接受试验物或；
（15）健康检查、看护、保健或任何与疾病、意外伤害无直接关系的咨询、检查和；
（16）战争、军事行动、或武装叛乱及政府强制行为；
（17）核爆炸、核辐射或核污染；
（18）酒后驾驶、无有效驾驶证（释义见8.28）驾驶，或驾驶无有效行驶证（释义见8.29）的机动车；
（19）从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；从事或参加高风险运动（释义见8.30）；
（20）感染艾滋病病毒（HIV 呈阳性）或患艾滋病（AIDS，释义见8.31）；
（21）非因意外伤害而进行的牙科或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用
具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；
（22）分娩、流产、宫外孕、不孕不育、人工受精、怀孕、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查、变性以及由以上原因引起的并发症；
（23）职业病（释义见8.32）、医疗事故（释义见8.33）；
（24）不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）。
2.2.2 对于以下医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：
（1）等待期内被保险人发生的医疗费用；
（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或所发生的医疗费用；
（3）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。
2.3 保险金额
每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
每一被保险人的保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。
2.4 保险期间
除另有约定外，保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准。
2.5 续保
本保险合同期满前，投保人可向保险人申请续保。续保合同保险期间的起始日期与续保对应上一保险合
同保险期间的终止日期相连不间断。
续保费率根据被保险人申请续保时的年龄确定。保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率。
保险人有权根据医疗费用水平变化、本保险产品整体经营状况等调整被保险人在续保时的费率。费率调整适用于本保险产品的所有被保险人或同一投保年龄段的
所有被保险人，在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理续保手
续。
本保险合同为非保证续保合同，若发生下列情形之一的，本保险合同不再接受
续保：
（1）本产品已停售；
（2）续保时被保险人的年龄超过80周岁；
（3）被保险人身故；
（4）投保人对于本公司就投保人或者被保险人的有关情况提出的询问未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保，本公司已经解除保险合同的；
（5）本保险合同因其他条款所列情况而导致效力终止。
3 投保人、被保险人义务
3.1 交费义务
保险费根据投保人选择的保障计划以及被保险人的风险状况（如健康状况、年龄等）而定，并在保险单中载明。
除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
3.2 如实告知义务
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。
3.3 住址或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。
3.4 变更批注
在保险期间内，投保人需变更合同内容的，应以书面形式向保险人提出申请。
保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。若被保险人已身故，则保险人不
接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。
3.5 保险事故通知义务
发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。
4 保险金申请与给付
4.1 保险金申请
保险金申请人（释义见8.34）向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资
料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
（1）保险金给付申请书；
（2）保险单；
（3）保险金申请人的身份证明；
（4）中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级（含）以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、
出院小结等；
（5）对于已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿的，应提供社会医疗保险机构、商业保险机构或其他第三
方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明；
（6）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。
机动车保险条款4.2 保险金的给付
保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知被保险人或受益人。
5 保险合同解除