班级：09医保姓名：贾金礼学号：09216018
理赔相关原则及应用案例分析
案例分析：理赔的近因原则
案例：王女士2003年买了意外伤害保险。2005年8月，她被一辆中速行驶的轿车轻微碰擦了一下，顿觉胸闷头晕。不幸在送往医院途中病情加重，最后在医院不治身亡。医院的死亡证明书指出死亡原因是心肌梗塞。王女士家人拿着有效保单及死亡证明等资料，向保险公司索赔，但保险公司以导致死亡的事故为非保险事故，不属于意外伤害，因此不予理赔。
王女士家人想不明白：如果不是车辆碰擦，就不会跌倒引起心肌梗塞，更不会导致死亡，保险公司是否在推卸责任？
分析：保险理赔中有个重要原则叫“近因原则”，这是非寿险业务（包括财产险和人身险中意外伤害险和健康险）在理赔时均必须遵守的原则。
损失。近因原则现已为许多国家保险法所采用，但我国保险法对近因原则没有作出规定。在保险法理论上，一般认为近因原则是我国保险合同法的基本原则之一。
所谓“近因原则”，是指保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的最根本的原因，是否保险合同中指定的事故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，则无须赔偿。
经常有这种情况，即损失是由一系列关联的事件引起，这时要区别对待。在人身意外伤害险和健康险中，如果由一系列原因引起，而原因之间又有因果关系，那么前事件称作诱因。确定诱因是否“近因”，要看如果在健康者身上可引起同样后果，那诱因即是“近因”；反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果，则诱因不能成为“近因”。王女士被汽车轻微碰擦，如果发生在健康者身上，是不会导致死亡的，所以她身故的近因不是车辆碰擦，而是自身健康的原因———即心脏病所致。虽然车辆碰擦是个意外，但不是导致王女士死亡的近因，因此保险公司不能予以赔偿，否则就是对其他健康投保人的不公。
案例分析：损失补偿原则
2000年3月7日，李某与湖北省襄樊市襄城区某保险公司签订了一份人身保险合同，主
险为某保险公司《康泰终身保险》，附加险为《住院医疗、安心、意外伤害及意外医疗》，年保费为2700余元。2001年、2002年原告均按时办理了续保手续，缴纳了保险费，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去医疗费1800余元，原告以现金支付979元，社会医疗统筹支付824元。出院后原告要求保险公司按照保险合同给付保险金。3月19日，某保险公司进行了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824元，其理由
是该笔费用不是原告实际支付的。为此，双方发生纠纷，诉至法院。
争议焦点
本案争议的焦点在于保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分是否还应承担保险金责任？也就是说，商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则？
商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，在理论界和实务界存在两种观点：
一种观点主张：适用损失补偿原则，即保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后和第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。
另一种观点主张：不能适用损失补偿原则，保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。
损失补偿原则是指当保险事故发生时，保险人必须在保险责任范围对被保险人所受的损失进行补偿。损失补偿原则是由保险的经济补偿职能确定的，这是财产保险理赔的基本原则。通过补偿，使被保险人的保险标的在经济上恢复到受损前的状态，不允许被保险人因损失而获得额外的利益。
专家视点：商业医疗费用报销型保险不应当适用损失补偿原则。理由如下：
从保险合同的性质来看，被保险人参加的公费医疗和社会医疗保险基金而享受的医保是国家强制性保险，而其与保险公司之间是商业保险合同关系，两者的法律性质是不同的。
保险“案例”之利益原则
光华建筑有限责任公司将自己的一批电器转让给光明五金公司，光华建筑有限责任公司是光明五金公司的唯一股东。
后，光华建筑有限责任公司以自己的名义，在永安保险公司为该批电器投保。再后，发生保险事故，全部电器被毁。
光华建筑有限责任公司向永安保险公司索赔。
永安保险公司的律师认为：光华建筑有限责任公司对这批电器没有保险利益。光华建筑有限责任公司虽然是光明五金公司的债权人，但是，在没有抵押或者留置的情况下，债权人对债务人的财产没有保险利益。
保险公司拒绝赔偿。
本案争论的问题是光华建筑有限责任公司对于该批电器是否具有保险利益。
一种意见认为：光华建筑有限责任公司以自己的名义投保，在该财产之上也没有设置抵
押权或者留置权，因此不能得到赔偿。
汽车保险续保另一种意见认为：光华建筑有限责任公司对于该批电器具金钱上的利益，具有一定的经济利益，他们的利益受到了损失，也应当得到赔偿。
本案参考结论
依照现行法律，永安保险公司不承担责任。
参考理论分析
《中华人民共和国保险法》也在第十一条规定了保险利益原则：“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险标的是指作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体。”。
案例：末完全履行告知义务拒赔案
案情介绍1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌 (亲属因害怕其情绪波动，末将真实病情告诉
本人)住院，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经吴某推荐，与其一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交的有关证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾息癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不期自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。
分析与结论：对于此案的处理，保险公司内部形成了两种意见。持第一种观点的人认为：被保险人投保时虽已实际患严重疾病，但本人并不知道，而且对一般投保人而言，是否身患癌症并不是自己尽了应有的谨慎即可了解的情况，尤其是癌症初期一些症状是普通人很难察觉的。何况在法律上，违反告知义务的认定，须同时具备主客观要件。客观要件是指投保人未将其知道或应当知道的"足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实"如实告知保险人。而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知，则看不出他存在任何过错。在这种情形下，除非保险人能举证对方的过错，否则既然合同已成立，保险人应根据条款承担责任。
另一种见解认为：本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术，但因家属和医师的善意隐瞒，被保险人并不清楚自己患有何种疾病，导致在投保时未予告知。仔细推敲这保险案例评析与思考种特殊情况，保险人是有正当理由拒绝赔偿的。因为根据保险法的一般理论，告知义务要求告知内容是对事实的陈述，而非准确地阐明观点。它并不苛刻
地要求投保人的告知完全准确无误，只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。
被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解(患某种疾病)，也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中，龚某不知自己巳患有胃癌，仅从他末声明自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实 (这一事实对保险人来说无疑是很重要的)是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符 (如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，而他告知其曾患过胃病)，却可以肯定他在义务履行上是绝对无暇疵的。但是，如果他隐瞒或虚假陈述了就医或等方面的事实。则犯有末适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。
本例思考：最大诚信原则的如实履行是保证保险公司正常运营的必要条件。尽管被保险人不是故意隐瞒他有胃癌的事实，但是却隐瞒了住院做手术的事实，增大了保险人的风险，那么就在一定程度上违反了最大诚信原则。虽然我们在处理保险合同纠纷申偏向于保护被保险人方的利益，但是保险公司正当合理的利益也要受到保护。
最大诚信原则是订立和履行保险合同时的重要原则之一，诚信就是诚实信用。签订保险合同时，合同双
方应向对方提供影响作出签约决定的全部真实情况。这种诚信原则是适用于双方的，因为保险合同是一种特殊的经济合同关系，一方面，投保人缴付保险费后，得到的是保险人一个“将来可能支付”的承诺；另一方面，对于保险人接受的“标的”风险，在了解程度上，投保人远远胜过保险人，双方存在“不对等性”，所以，要求保险合同的成立必须建立在双方的最大诚信之上。
显然，本案中第二种观点更有说服力，观点也较合乎合同双方的真实情况，处理上也体现了对保险最大诚信原则的正确把握和合理运用。诚然，告知义务是最大诚信原则的重要体现之一，它牵涉到保险合同的效力、除斥权等一系列理论相实践问题。法律条文毕竟只是苍白的文字，而生活则是丰富多彩的。在操作过程中，这一基础佳环节引起的纷争较多，表现形式也相当复杂。双方当事人如何把握它的精髓所在，不断充实完善这一氰度，以更好地维护自己的利益，恐怕是保险业运营中一个永不褪的话题。
保险实务中最大诚信原则往往成为纠纷发生的导火线，双方都指责对方违背最大诚信原则，不谨慎履行告知义务，仔细分析众多此类案例之后，我们可以发现，此类问题产生的根镇多在承保程序上，保险公司为了扩大营业额，实现保鼻增长，往往对程序的要求不够严，不够细，这就为虚假栋过甘下了可乘之机。可见，一方面要正面引导投保人和代理人俊如实酌告知；另一方面，保险公司在展业和承保核保程序上一定不佬有丝毫马虎。