黔监C-5-2
见证取样和见证送检记录
委托单位:                                  编号：
汽车城
工程名称：
汽车城(一期）--车管所
取样部位：外墙内保温
样品名称：中空微珠保温砂浆、耐碱网格布、界面剂、抗裂砂浆
取样数量：1组
取样地点：清镇市物流园区展示区一期工程汽车城(一期）--车管所工地
见证取样记录
见证送样记录
中空微珠保温砂浆、耐碱网格布、界面剂、抗裂砂浆1组，工地现场取样
中空微珠保温砂浆、耐碱网格布、界面剂、抗裂砂浆1组，工地现场送样
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：    2011 年 11 月 8 日
送样日期：2011 年11 月 8 日
说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
                                                     
贵州省建设监理协会印制
见证取样和见证送检记录
委托单位:                                  编号：
工程名称：
汽车城(一期）--车管所
取样部位：外墙内保温
样品名称：  45mm厚挤塑聚苯板
取样数量：1组
取样地点：清镇市物流园区展示区一期工程汽车城(一期）--车管所工地
见证取样记录
见证送样记录
45mm厚挤塑聚苯板1组，工地现场取样
45mm厚挤塑聚苯板浆1组，工地现场送样
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：    2011 年 11 月 8 日
送样日期：2011 年11 月 8 日
说明： 1、此表见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
                                                     
贵州省建设监理协会印制