断路安全作业许可证    编号：                   
申请单位
作业单位
工程名称
监 护 人
断路原因
断路地段示意图
（如简图描述不清可另附页）
断路时间
年    月    日    时至    年    月    日    时
序号
主  要  安  全  措  施
确 认 人
1
合理安排交通疏导，设置相应的标识与设施，以确保作业期间的交通安全。
2
根据作业内容会同作业单位做好应急措施，并配有关器材。
3
用于道路作业的工作、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所。
4
根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。
5
在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
6
夜间作业应设置红、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。设置高度应符合GA182的规定，离地面1.5cm,不低于1.0m。
7
动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。
8
其他补充安全措施：
申请单位（签名）：
作业单位（签名）：
油库领导（签名）：
完工验收
年      月      日      时        确认：
断路作业附件说明
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
3.1 断路作业work for road breaking
在化学品生产单位内交通主干道、交通次干道、交通支道与车间引道上进行工程施工、吊装吊运等各种影响正常交通的作业。
3.2 断路申请单位  workshop applied for road breaking
需要在化学品生产单位内交通主干道、交通次干道、交通支道与车间引道上进行各种影响正常交通作业的生产、维修、电力、通信等车间级单位。
交通安全标志
3.3 断路作业单位 workshop of  working on the breaking road
按照断路申请单位要求，在化学品生产单位内交通主干道、交通次干道、交通支道与车间引道上进行各种影响正常交通作业的工程施工、吊装吊运等单位。
4.2 《作业证》由断路申请单位负责办理。
4.3 断路申请单位负责管理作业现场。
4.4 《作业证》申请单位应由相关部门会签。审批部门在审批《作业证》后，应立即填写《断路作业通知单》，并书面通知相关部门。
4.5 在《作业证》规定的时间内未完成断路作业时，由断路申请单位重新办理《作业证》。
5 《断路安全作业证》管理
5.1 《作业证》由断路申请单位指定专人至少提前一天办理。
5.2 《作业证》由断路申请单位的上级有关管理部门按照本标准规定的《作业证》格式统一印制，一式三联。安全管理部门、申请部门和作业部门各持一份备查。
5.3 断路申请单位在有关管理部门领取《作业证》后，逐项填写其应填内容后交断路作业单位。
5.4 断路作业单位接到《作业证》后，填写《作业证》中断路作业单位应填写的内容，填写后将《作业证》交断路申请单位。
5.5 断路申请单位从断路作业单位收到《作业证》后，交本单位上级有关管理部门审批。
5.7 《作业证》应至少保留1年。