客货运机动车和驾驶人信息采集表
填表人：____________  (单位盖章)                                                                    填表日期：____________
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号牌种类
车号/车架号
营运类型
行政区划
运输范围 省内/省际
是否安装行驶记录仪
是否安装GPS
是否挂靠
企业名称
企业简称
企业地址
企业
企业
组织机构代码
道路运输许可证号
发证日期
法人代表
身份证号码
移动电话
固定电话
主要负责人
身份证号码
移动电话
固定电话
安全和经营负责人
身份证号码
移动电话
固定电话
部门负责人
身份证号码
移动电话
固定电话
安全管理人
身份证号码
移动电话
固定电话
驾驶人姓名
驾驶人证号
移动电话
固定电话
联系地址
从业资格证编号
发证日期
从业日期
注：1.营运类型：公路客运，旅游客运，公交客运，出租客运，货运，校车，危险品运输。 2.所有项目必须如实登记填写。
3异地驾驶人是否进行备案纳入属地化管理。 是□      否□
审核意见：______________________        审核人（签名）：_______________(单位盖章)              审核日期：_____年_____月_____日