意识障碍是临床面临的重大难题之一，近些年由于急诊与重症医学的发展，死亡率明显下降，但是昏迷病人比例越来越高，在这种情况下如何正确诊断，早期预警，减少发病率和病残率，是目前临床亟待解决的问题。
近年来，随着临床需求急剧增加，慢性意识障碍的检测，评估以及干预方式都得到了快速的发展，并引起了高度的重视。神经影像脑网络功能，神经电生理等技术的进展，大大提高了临床的诊断精度以及对疾病的认识。以神经调控为中心的综合，也为未来功能性疾病带来了希望。
2018年以来，美国，欧洲，英国相继出版了慢性意识障碍诊断及的指南，梳理总结规范了该领域的一些诊疗新进展以及规范。近几年国内慢性意识障碍的研究及临床干预也非常活跃，在此时推出专家共识，对于规范引导及推动我国慢性意识障碍事业，具有重要作用。
天坛医院赵继宗院士多年来一直关注意识障碍领域的工作，天坛医院也在加大该领域的研究以及临床工作的推进力度。最终出版 《慢性意识障碍诊断与中国专家共识》。
尽管这个领域的很多研究结果尚在初步阶段，需要临床观察，但已经对临床的诊断和有了相当大的示范及指导作用，本共识的出版对于指导和规范统一国内的临床都有重大的指导意义。
意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoCsuv中国网）是指意识丧失超过28d的意识障碍。脑外伤是pDoC的首位病因，非外伤病因主要包括脑卒中和缺氧性脑病（如心肺复苏后、中毒等）。pDoC发病机制目前尚不十分清楚，一般认为丘脑-皮层和皮层-皮层连接的破坏是主要原因。中央环路假说提出丘脑-额叶-顶、枕、颞叶感觉皮质的连接是意识的基本环路，该环路完整性的破坏将导致pDoC。pDoC患者存活时间一般为2~5年，其中VS患者意识恢复较困难，MCS患者有较好恢复潜力 。近年来，对于DoC残存意识的检测、病理机制特征、临床诊断、预后判断及等领域均出现了较多进展。本专家共识旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC临床及研究工作的规范化。由于pDoC涉及领域较多，本共识仅就该领域专家已达成一致的部分予以总结，之后将完善和更新共识的范围及内容。
一、pDoC的诊断与评估
(一)诊断定义
pDoC包括VS和MCS。VS指保存脑干基本反射及睡眠-觉醒周期，有自发睁眼或刺激睁眼，但无意识内容的状态 。MCS指严重脑损伤后患者出现具有不连续和波动性的明确意识征象 ；MCS-指临床上出现视物追踪、痛觉定位、有方向性的自主运动，但无法完成遵嘱活动；MCS+指出现了眼动、睁闭眼或肢体的稳定遵嘱活动，但仍无法完成与外界功能性交流，或不能有目的地使用物品。
推荐意见：
正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：MCS 3月，VS 6月等。
(二)临床行为评估
pDoC患者评定要点是通过鉴别对刺激的反应是反射性，还是来自部分觉知能力参与的主动
行为，来确定患者的意识水平。pDoC患者每日觉醒状态及意识水平存在明显的波动性，需要系统、细致的检查和多次重复评定。评定前务必排除镇静、抗癫痫、神经兴奋等药物对意识的影响，此外感觉缺失、运动障碍、失语、抑郁等会限制患者对检查做出的反应，需要加以鉴别。roadster
1、pDoC程度评定量表：
昏迷恢复量表修改版（CRS-R）是目前pDoC检查与评估的标准临床量表，能够客观评定pDoC患者意识状态，尤其是鉴别VS与MCS。其他量表包括韦塞克斯头部损伤量表（WHIM）、无反应状况全貌量表（FOUR）、感觉形态评估与康复技术量表（SMART）、意识障碍评定量表（DoCS）等，南京评分量表（2012年修订版）在国内也有一定范围的使用。针对疼痛的评估量表有伤害性昏迷量表（NCS）。格拉斯哥昏迷量表（GCS）尽管在临床使用广泛，但主要适用于早期DoC的评定。
2、pDoC结局评定量表：
长期随访的患者预后存在诸多影响因素，在随访上要求细致和密集的采集信息，仔细甄别
导致结果偏倚的影响因素，准确合理评定预后及疗效。格拉斯哥预后评分量表（GOS）及扩展版（GOS-E）是目前预后的主要评定工具，但无法区分VS和MCS。鉴于DoC患者意识由VS提高为MCS-或MCS+对预后及临床干预判定具有重要意义，建议使用CRS-R量表作为预后评定的主要工具。残疾评定量表（DRS）使用相对较少，对评定GOS-E 3分以上的患者更具优势。
推荐意见：
采用CRS-R作为pDoC检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。
(三)神经影像学评估
1.MRI：结构成像T1、T2检测pDoC患者的脑萎缩程度，明确脑损伤部位、缺血缺氧性病变以及弥漫性轴索损伤等病变程度。通常脑萎缩程度及速度与大脑活动水平相关，结合病程分析可推测残余意识水平。丘脑与脑干上部（桥脑、间脑）是意识通路的重要结构基础，其损伤程度是影响预后的因素。弥散张量成像（DTI）检测关键区域（脑干、丘脑、皮层下等）的各向异性分数（FA）是预测pDoC预后的参考指标。
静息态功能性磁共振成像（fMRI）的默认网络（DMN）连接强度与pDoC患者的意识水平显著相关，后扣带回区域的激活强度可区别MCS与VS诊断，并可间接提示患者预后水平。全脑多网络综合分析有助于提高预测准确度。被动刺激和主动命令范式fMRI，可能提高结果的特异性，但操作要求高，临床检测中可尝试应用。
2.正电子发射计算机断层显像：可通过测量关键脑区（内侧前额叶皮层、后扣带回等）的葡萄糖摄取与代谢水平，采用标准摄取值（standard uptake value，SUV）等指标有效评估pDoC患者不同脑区活动水平及相应的残余意识，帮助预测预后 。结合fMRI脑网络分析可能提供更多预测信息。
(四)神经电生理评估
1.标准脑电分析：标准电脑分析可通过观察波幅、节律及对外界条件刺激（疼痛、声、光等）的反应性来评估pDoC患者的病情，通常清醒状态下的反应性枕部α节律对评估意识水平有帮助。各种脑电模式的发生如睡眠纺锤波、慢波活动和脑电节律的变化与患者的意识水平相关。Synek分级标准与Young分级标准对于早期DoC患者的脑功能水平的划分和预后判断有一定帮助。
2.经颅磁刺激联合脑电图：经颅磁刺激联合脑电图（TMS-EEG）能够直接检测TMS刺激下的大脑活动及反应性。通过复杂干扰指数（PCI）来描述不同意识水平下TMS诱发脑活动的复杂程度，PCI能够在个体水平区分意识程度，清醒状态、MCS的PCI值>0.3，而深度睡眠和VS的PCI值<0.3。
3.诱发电位：早期成分如视觉诱发（VEP）、听觉诱发（ABR）和躯体感觉诱发电位（SEP）有助于评定意识相关传导通路的完整性，但对高级认知活动的评价意义有限。N100是反映患者脱离VS的敏感指标，事件相关性诱发电位（ERP）中的P300能反映pDoC患者的意识状况；N400主要反映与语言加工有关的过程 。失匹配负波(MMN)反映了听觉刺激被大脑加工的过程，对于辅助诊断具有量化提示作用，波幅参考值为：≤0.5μV为昏迷，0.6-0.9μV为植物状态，1.0-1.7μV为微意识MCS-状态，1.7-2.0μV为MCS+状态。
推荐意见：
由CRS-R量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电
子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。
二、pDoC的
pDoC目前缺乏确切而有效的方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC患者人及巨大的需求，临床对pDoC的研究与尝试一直在进行。
北京个人出售二手车(一)药物
目前尚无足够的证据支持使用药物能提高pDoC患者的意识水平。有报道显示一些药物可在pDoC患者身上观察到暂时或长期的改善。一项大型Ⅱ类随机对照试验证明金刚烷胺（多巴胺受体激动剂和N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂）可加速外伤后DoC患者的意识恢复。唑吡坦[非苯二氮γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂]可改善部分pDoC患者意识并恢复其功能。以上2种药物通过调节中央环路促进意识的复苏，金刚烷胺的临床改善与额顶叶脑代谢的增加有关，唑吡坦可能通过抑制苍白球而产生广泛兴奋。鞘内巴氯芬（GABA受体激动剂）主要用于痉挛的，但在少数非对照研究和病例报告中被作为一种潜在的促进意识恢复的药物。其他报道对pDoC意识有改善作用的药物包括溴隐亭、左旋多巴、、莫达非
东风标致206cc尼和纳美芬等。哌甲酯、拉莫三嗪、舍曲林和阿米替林等更适用于脑损伤但意识仍存在的患者，可分别产生短或长期效应以改善注意力缺陷。
常用辅助药物包括神经营养与扩血管药物两个大类。中医中药通过辩证施治，施以醒脑开窍的单药或组方（如安宫牛黄丸等），虽在国内临床经常使用，但机制及疗效均缺乏充分证据。
(二)高压氧
高压氧可提高脑组织氧张力，促进脑干-网状结构上行激动系统的兴奋性，促进开放侧支循环，有利于神经修复、改善认知，是pDoC中广泛使用的一种方法，建议在pDoC早期1-3月开始实施，具体次数尚无定论。
(三)神经调控
神经调控是通过特定的设备，有针对性地将电磁刺激或化学刺激物输送到神经系统特定部位，来改变神经活动的方法，包括无创与植入方式。由于直接参与了神经环路的功能调制，又具有可逆可控的优点，近年来在难治性神经系统疾病的中扮演越来越重
要的角。
无创神经调控：
(1)重复经颅磁刺激（rTMS）：
（1）TMS基于电磁感应原理在大脑中形成电场，诱发去极化神经元，达到调节皮层兴奋性的效果。3月17号油价调整最新消息在原发病情稳定及脑水肿消退后可尽早实施，对存在靶区不稳定病变、癫痫病史、部位颅骨缺损或体内有金属植入物的患者不建议应用。MCS患者经rTMS后总体获益好于VS患者，严重并发症并不常见。目前rTMSpDoC参数尚无一致意见，推荐使用5-20Hz rTMS刺激背外侧前额叶（dLPFC）、顶枕交接区或运动区M1区，刺激强度为90%~100%运动阈值，共刺激300~1500个脉冲，疗程为1-20d，也可针对病情恢复特点进行多疗程。(2)经颅直流电刺激（tDCS）：利用微弱的直流电来调节皮层的兴奋性及连接性，MCS可更多从中受益。长时程tDCS调控的累积效应可重塑意识网络。目前关于tDCSpDoC患者的刺激部位、时间、参数及疗程尚无统一标准，推荐刺激部位选择dLPFC或后顶叶皮层，10-20min/次，1-2mA，10-20d。有癫痫病史或颅内有金属植入物的患者慎用。(3)外周神经电刺激：正中神经电刺激（MNS）增加脑血流量，增强脑电活动，
影响神经递质的分泌，提高觉醒及觉知水平。可早期使用，选用右侧MNS，电流强度10-20mA，频率40-70Hz，1次/d，30min-8h/次，持续7-30d。经皮迷走神经电刺激（taVNS）通过迷走神经耳支进入脑干孤束核，加入上行网状激活系统，参与意识环路的调制。目前尚无大样本量的研究，推荐刺激多为双侧耳甲缘中和脑干穴位，电流强度6mA，连续刺激，20min/次，10d为一疗程。
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