索 赔 申 请 单
店名简称：
重庆酉阳科维
索赔员及电话
/7553706
车
辆
信
息
用 户名称汽车三包
客户电话
车    型：
行驶里程：
底 盘 号：
发动机号：
购车日期
出厂日期
车牌号
接待日期
变速箱号
后桥/分动箱号
用户地址
重庆市酉阳县龙潭镇龙翔路13号
用户提出质量问题：
 
  用户签名：
原因分析：
  鉴定员签名：
换件情况（名称及数量）：
索赔部处理意见