编 号(第三方机构填写)：2018-
消费者基本信息: | ||||||
姓 名 | 身份证号 | |||||
手 机 | ||||||
通讯地址 | ||||||
车辆信息: | ||||||
车辆生产商 | 车牌号码 | |||||
车辆型号 | 车型名称 | 汽车三包网|||||
车架(VIN) | ||||||
购 买 时 间（购车发票的日期） | 年 月 日 | 车辆行驶里程 | 公里 | |||
整车质保期 | 年； 公里 | 延长保修期 | 年； 公里 | |||
经销商信息: | ||||||
经销商名称 | ||||||
经销商通讯 地址 | ||||||
经销商争议联系人姓名 | ||||||
车辆修理情况: | ||||||
故障描述 | 是否已修理 | 修理次数/累计修理时间 | 修理者名称 | |||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
争议信息: | ||||||
消费者诉求 | ||||||
争议情况简述 | （简述双方发生争议的原因及经过） | |||||
争议双方消费者（姓名） 、经销商（公司名称） 均同意由汽车三包第三方争议处理机构处理本次汽车三包争议；申请人承诺所填写内容及提交相关材料的真实性，无捏造事实的情况；保证在调解期内不申请其他处理程序。 经销商 （盖章或签名）： 消 费 者(签字)： 申请日期： 年 月 日 |
附注：申请材料包括申请表（电子版和签字版的扫描件）、购车发票、维修工单以及争议双方的各自证据等材料（电子版），请在申请时一并提交。
发布评论